--- title: "Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ — фармакотерапия" tags: - шизофрения - психиатрия - UpToDate category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств" hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]" --- # Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ — фармакотерапия > **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Авторы:Стэнли Н. Карофф, доктор медициныСтефан С. Манн, доктор медицины, DLFAPA Редакторы разделов:Эндрю Дж. Саксон, доктор медициныСтивен Мардер, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Шизофрения и зависимость — это хронические расстройства с серьёзными осложнениями, последствиями и затратами для отдельных людей и общества. Оба состояния связаны с плохим соблюдением лечения и ухудшением результатов при наличии сопутствующего расстройства. Некоторые симптомы шизофрении пересекаются с симптомами опьянения, хронического употребления психоактивных веществ или синдрома отмены от алкоголя и других наркотиков. Семейный анамнез и временная связь симптомов могут помочь отличить пациентов с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD), от сопутствующих шизофрении и SUD. Здесь описана фармакотерапия сопутствующей шизофрении и СЮД. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, течение, оценка, диагностика и психосоциальные вмешательства при сопутствующей шизофрении и SUD описаны отдельно. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, течение, оценка, диагностика и лечение шизофрении или SUD отдельно (не сопутствующих) также обсуждаются отдельно. ● (См. «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».) ● (См. «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: психосоциальные вмешательства».) ● (См. «Шизофрения у взрослых: эпидемиология и патогенез».) ● (См. «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».) ● (См. «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика».) ● (См. «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление».) ● (См. «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: эпидемиология, клинические особенности, последствия для здоровья, скрининг и оценка».) ● (См. «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».) ● (См. «Расстройство рискованного употребления алкоголя и употребления алкоголя: эпидемиология, клинические особенности, неблагоприятные последствия, скрининг и оценка».) ● (См. «Расстройство, связанное с употреблением кокаина: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».) ● (См. «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: психосоциальное управление».) ● (См. «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения».) КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ Обзор — Основные долгосрочные цели лечения сопутствующей шизофрении и расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD), включают снижение симптомов шизофрении, улучшение ролевых функций, снижение употребления веществ и улучшение качества жизни. И СЮД, и шизофрения связаны с плохим соблюдением лечения и худшими результатами при наличии сопутствующего расстройства. Несоблюдение является основной причиной острого психотического рецидива в этой популяции. Рецидивы должны быть предвидены. Мы стремимся поддерживать лечение, несмотря на периоды активного употребления веществ [1]. Мы взвешиваем общую сложность плана лечения шизофрении и SUD с когнитивными и самоуходящими способностями пациента, готовностью участвовать в лечении, способностью к соблюдению, образованием и ресурсами. Более интенсивные протоколы могут требовать внешней поддержки семьи, друзей, социальных служб, кейс-менеджеров или других профессиональных опекунов, особенно учитывая, что пациенты с шизофренией часто встречаются в неблагополучных и менее социально-экономических группах [2,3], что связано с более высокими показателями и большей устойчивостью к лечению употребления психоактивных веществ [4,5]. (См. «Асертивное лечение в сообществе для пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями» и «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: определение уровня лечения для перехода в продолжение ухода»). Интегрированное лечение — Мы рекомендуем интегрированное лечение вместо параллельного или последовательного ухода пациентам с сопутствующей шизофренией и SUD. Компоненты — Компоненты интегрированной обработки включают [6]: ●Лечение обоих расстройств (шизофрения и SUD) одним и тем же клиницистом или клинической командой. ●Мультимодальная помощь обычно включает фармакотерапию и одно или несколько психосоциальных вмешательств. (См. «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: психосоциальные вмешательства».) ●Совместная постановка целей. ●Уважительное и эмпатичное отношение к обоим состояниям — менее конфронтационное, чем некоторые методы лечения SUD, мы считаем, что такой подход может способствовать укреплению терапевтического альянса. Доступность — Доступность интегрированного ухода сильно варьируется. Отдельные системы оказания помощи традиционно предоставляли психиатрическую помощь в отличие от лечения SUD в США и других странах; Это продолжает наблюдаться в некоторых регионах. Доступность интегрированного лечения также может варьироваться в зависимости от уровня ухода, например, в стационарных, стационарных и амбулаторных условиях. Когда интегрированное лечение недоступно, клиницисты, лечащие каждое расстройство отдельно, должны координировать лечение посредством: ●Согласование общего плана лечения ●Регулярная коммуникация для обмена информацией о клиническом состоянии пациента, соблюдении лечения, употреблении психоактивных веществ и статусе риска ●Мониторинг клинического состояния и реакции на лечение обоих состояний Эффективность — клинические испытания, сравнивающие интегрированное и параллельное лечение SUD и шизофрении у пациентов с обоими заболеваниями, показали смешанные результаты [7,8]; Однако широкий консенсус среди исследователей и клиницистов, обладающих экспертизой в этой области, поддерживает интегрированное лечение сопутствующих расстройств [9,10]. Лечение психических расстройств и SUD в отдельных системах здравоохранения и отдельных клинических команд сопровождалось плохой коммуникацией и плохой координацией ухода. ШИЗОФРЕНИЯ — Антипсихотические препараты — наш первый выбор для лечения пациентов с шизофренией и сопутствующим расстройством употребления веществ (SUD). Обычно мы начинаем лечение с применения антипсихотических препаратов в самом начале. Последовательные трекиСначала лечение зависимости, а затем лечение шизофрении не рекомендуется. Выбор лекарственных средств — Наш выбор антипсихотических препаратов у людей с сопутствующим синдромом сердечной депрессии и шизофрении основан на тех же факторах, которые мы используем при выборе антипсихотических препаратов при шизофрении в целом. Мы учитываем прошлый анамнез, доказательства эффективности, профиль побочных эффектов, предпочтения пациентов и клинический опыт [11-20]. (См. раздел «Психоз у взрослых: начальное лечение», раздел «Антипсихотическая терапия».) Крупные, хорошо продуманные клинические испытания антипсихотических препаратов выявили небольшую разницу в эффективности между пациентами с шизофренией с употреблением веществ/СЮР и теми, у кого не употребляют вещества/SUD. Некоторые различия были выявлены в анализах подгрупп и небольших исследованиях [10-17,21-29]. В качестве примеров: ●Клинические антипсихотические исследования эффективности вмешательства (CATIE) в США случайным образом определили 1432 пациента с хронической шизофренией по одному из пяти антипсихотических препаратов первого или второго поколения. Похожие результаты были выявлены у людей с сопутствующей СНС или без неё, при прекращении прекращения лечения по общим причинам, снижении симптомов и глобальном улучшении [21,22]. Вторичный анализ показал, что пациенты с умеренным или тяжёлым употреблением наркотиков имели более хуже симптомы психоза, депрессии и качества жизни по сравнению с пациентами без употребления или лёгким применением [16]. ●Систематический обзор и метаанализ, включавшие 13 рандомизированных контролируемых исследований (n = 1375) пациентов с шизофренией с сопутствующим употреблением веществ/SUD, не выявили чётких указаний на то, какой антипсихотик следует применять в этой подгруппе, и пришли к выводу, что эффективность и побочные эффекты антипсихотиков были схожи с теми, что были в общей популяции пациентов с шизофренией [25]. ●Европейское исследование первого эпизода шизофрении (EUFEST) случайным образом, без ослепления, распределило 498 пациентов с первым эпизодом шизофрении по одному из пяти антипсихотических препаратов первого или второго поколения. Через шесть месяцев различия в психопатологии, общей нейрокогнитивной работе или экстрапираминальных симптомах (ЭПС) между пациентами с одновременным СЮ или без неё не было выявлено [28]. В подгрупповых анализах пациенты с продолжающимся, активным употреблением веществ во время лечения имели более выраженную тяжесть положительных симптомов по сравнению с неактивными и неупотребляющими [23]. ●Вторичные анализы показали аналогичное улучшение показателей шкалы положительного и отрицательного синдрома (PANSS), времени прекращения лечения или социального функционирования у пациентов с шизофренией с SUD и без неё [24,29]. Однако в другом рандомизированном исследовании, сравнивающем арипипразол, кветиапин и галоперидол у 90 пациентов с расстройством шизофренического спектра и множественным употреблением веществ, антипсихотики второго поколения оказались более эффективными, чем галоперидол, в снижении общей психопатологии, положительных симптомов, тяги к наркотикам, тремора и отсева из исследований [26]. Исследования, изучающие клозапин у людей с шизофренией и SUD, показывают противоречивые результаты [30-32]. (См. ниже раздел «Антипсихотические препараты и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ» .) По нашему клиническому опыту, инъекционные антипсихотики длительного действия могут способствовать улучшению соблюдения и клиническим исходам у пациентов с шизофренией и сопутствующей СЮ [17,27,33-35]. (См. «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».) Взаимодействия антипсихотических веществ — Взаимодействия между веществами, которые злоупотребляются, и медикаментами требуют учёта при выборе и дозировке антипсихотиков у пациентов с шизофренией и SUD. Курение табака (а не никотина в целом) снижает уровень антипсихотических препаратов в плазме [36,37]. Полициклические ароматические углеводороды, вдыхаемые при курении, индуцируют печеночные цитохромные изоферменты P450 CYP1A1, 1A2 и 2E1, которые эффективно снижают уровень антипсихотических веществ в плазме. Оланзапин и клозапин наиболее поражаются среди антипсихотиков второго поколения; Хлорпромазин, флуфеназин, перфеназин и галоперидол среди антипсихотиков первого поколения [38,39]. Этот эффект связан с компенсаторным введением увеличивающихся доз антипсихотиков [39]. При изменении статуса курения требуется тщательный мониторинг антипсихотических побочных эффектов и психотических симптомов у пациентов с шизофренией; Возможно, потребуется корректировка дозы антипсихотиков. Хроническое употребление алкоголя у пациентов с шизофренией может быть связано с пониженным уровнем антипсихотических в плазме в целом; однако этим пациентам, как правило, не требуется корректировка дозы антипсихотиков [36]. Однако другой обзор выделил доказательства возможных взаимодействий между употреблением алкоголя и клозапином , включая: ●Увеличение тяжести предшествующего заболевания печени ●Повышение риска побочных реакций на клозапин из-за изменённой функции ферментов цитохрома печени под воздействием алкоголя в сочетании с патогенными вариантами аллелей CYP1A2 [40] Таким образом, генотипирование CYP1A2 и мониторинг уровня клозапина могут рассматриваться у пациентов с неожиданными побочными эффектами терапии клозапином, употребляющих алкоголь. Побочные эффекты — Анализ данных наблюдательных исследований и клинических испытаний антипсихотического препарата показал смешанные результаты при сравнении частот тардивной дискинезии (TD) и других EPS при шизофрении с SUD и без неё [21,28,41-45]. Все пациенты, принимающие антипсихотики, должны тщательно контролироваться на наличие ТД и ЭПС (см. «Тардивная дискинезия: профилактика, лечение и прогноз»). В систематическом обзоре факторов риска миокардита или кардиомиопатии, вызванного клозапином, качественный анализ показал, что вероятность миокардита не увеличивалась при сопутствующем курении, употреблении наркотиков или алкоголя [46]. РАССТРОЙСТВО, СВЯЗАННОЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ — Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD), обычно является хроническим рецидивом состоянием, требующим открытого, часто пожизненного, непрерывного лечения. Продолжение ухода за SUD подробно описывается отдельно. (См. «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода».) Основываясь на исследованиях и нашем клиническом опыте, наличие сопутствующей шизофрении может влиять на выбор лекарств для лечения SUD. Фармакотерапии при SUDs у **пациентов без*** *шизофрении, включая дозировку и побочные эффекты, не рассматриваемые здесь, рассматриваются отдельно. (См. «Фармакотерапия для отказа от курения у взрослых» и «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение», а также «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: обзор лечения», а также «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление» и «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».) Антипсихотические препараты и расстройства, связанные с употреблением веществ — Хотя некоторые клинические испытания и вторичные анализы данных показали, что антипсихотические препараты могут снижать употребление веществ у пациентов с шизофренией с SUD, результаты (ниже) были смешанными, исследования методологически ограничены, а доказательств недостаточно для рекомендаций изменить назначение антипсихотических препаратов у этих пациентов [17,47]. Исследования влияния антипсихотических препаратов на употребление веществ описаны ниже в образцах пациентов с шизофренией с определённым синдромом SUD или смесью SUD: ●**Смешанные SUDs** – Доказательства снижения употребления веществ в образцах пациентов с шизофренией с SUD в целом неоднозначны, но несколько исследований указывают на селективные преимущества использования клозапина: •Исследование CATIE, описанное выше, не выявило различий в снижении употребления веществ между четырьмя антипсихотиками второго поколения и антипсихотическими препаратами первого поколения [48]. •Открытое испытание пациентов с шизофренией и SUD, лечённых различными антипсихотиками, показало, что клозапин может превосходить другие антипсихотики в снижении употребления веществ. В исследовании наблюдали 223 пациента с шизофренией с их первоначальной шестимесячной ремиссии употребления психоактивных веществ и далее на протяжении 10 лет [49]. Пациенты, принимающие клозапин через год, были значительно реже испытывали рецидив SUD по сравнению с пациентами, получавшими другие антипсихотики (8 против 40 процентов). •Открытое исследование с участием 1049 человек с шизофренией или шизоаффективным расстройством сравнило 257 участников, принимавших клозапин , и 792 пациента, принимавших другие антипсихотические препараты [50]. У пациентов, принимавших клозапин, были ниже шансы употребления текущего алкоголя (70,3 против 82,4 процента), каннабиса (19,7 против 37,8 процента) и других наркотиков (7,1 против 16,9 процента), несмотря на схожие шансы за всю жизнь. •Систематический обзор рассмотрел 31 исследование клозапина у пациентов с сопутствующими расстройствами шизофрении и SUD без исключения никотина [51]. Объединённые результаты четырёх идентифицированных наблюдательных исследований на выборках пациентов с преимущественно сопутствующим расстройством употребления алкоголя показали, что по сравнению с другими антипсихотиками лечение клозапином связано с значительно более высокими шансами оставаться в состоянии воздержания. В ещё четырёх преимущественно ретроспективных исследованиях клозапин также был связан с снижением вероятности психиатрической госпитализации во всех исследованиях, кроме одного. ●**Курение табака** – Неясно, снижают ли антипсихотические препараты курение табака у пациентов с шизофренией. Вторичный анализ данных исследования CATIE, описанных выше, показал, что лечение антипсихотическими препаратами связано с снижением курения [48]. Результаты испытаний клозапина были смешанными [52-55]. Например, в клиническом исследовании 70 пациентов с рефрактерной к лечению шизофренией переход 55 курильщиков от базового антипсихотического препарата первого поколения к клозапин был связан с уменьшением курения по сравнению с добазовым лечением антипсихотиками [53]. ●**Употребление алкоголя** –** **Не проводилось ни одного клинических испытаний, которые напрямую проверяли, снижают ли антипсихотические препараты употребление алкоголя у людей с шизофренией. Несколько неконтролируемых исследований и вторичный анализ данных клинических испытаний выявили связь между антипсихотиками и снижением употребления алкоголя в этой популяции: •В анализе данных CATIE, 18-месячного клинического исследования эффективности, описанного выше, лечение антипсихотиками первого или второго поколения было связано с снижением употребления алкоголя у 501 пациента с шизофренией, употребивших алкоголь [48]. •Более ранние вторичные анализы и неконтролируемые испытания с небольшими выборками показали, что антипсихотики второго поколения были связаны с уменьшением употребления алкоголя у пациентов с шизофренией [56-58]. •Вторичный анализ данных трёхлетнего неконтролируемого исследования 105 пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством и сопутствующим SUD показал, что лечение клозапином связано с уменьшением употребления алкоголя [59]. Девятнадцать пациентов с шизофренией, лечившиеся клозапином, наблюдали снижение показателей тяжести алкогольного расстройства и в дни употребления алкоголя (12,5 против 54,1 дня употребления) в период приёма клозапина по сравнению с периодами без клозапина. К концу исследования большая часть пациентов, принимавших клозапин, находилась в ремиссии из-за расстройства употребления алкоголя в течение шести месяцев и дольше по сравнению с теми, кто не принимал клозапин (79 против 33,7 процента). ●**Употребление каннабиса** – Небольшие клинические испытания показали, что пациенты, получавшие клозапин , не снижали его употребление по сравнению с теми, кто принимал текущий антипсихотический препарат или лечился зипрасидоном [31,32]. В качестве примера, клиническое исследование случайным образом назначило 31 пациента с шизофренией и сопутствующим расстройством употребления каннабиса для перехода на клозапин или сохранения текущих антипсихотических препаратов и еженедельного наблюдения в течение 12 недель [32]. Через 12 недель наблюдалась статистически незначимая разница между группами, при этом пациенты, получавшие клозапин с меньшим количеством каннабиса, по сравнению с контрольной группой (среднее 11 против 15,5 суставов в неделю), что указывает на необходимость проведения эффективного исследования. Небольшое исследование показало, что клозапин может снижать тягу к каннабису по сравнению с рисперидоном. 38 пациентов с шизофренией (30 с и 8 без сопутствующего расстройства употребления каннабиса) и 20 здоровых контролей были рандомизированы на антипсихотическое лечение клозапином или рисперидоном [60]. Реакция мозга на изображения, связанные с каннабисом, в областях, вовлечённых в реакцию на сигналы на вещество, таких как миндалина, измерялась с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. SУбъективная тяга оценивалась с помощью анкеты самооценки. На начальном этапе пациенты с сопутствующим расстройством употребления каннабиса проявляли большую субъективную тягу и большую активацию в ответ на изображения, связанные с каннабисом, по сравнению с пациентами без сопутствующего употребления каннабиса и здоровой контрольной группы. Пациенты, получавшие клозапин, с сопутствующим расстройством употребления каннабиса, сообщили о большем снижении тяги к каннабису и более значительном снижении активации миндалины во время изображений, связанных с каннабисом, по сравнению с пациентами с расстройством употребления каннабиса на рисперидоне. ●**Употребление кокаина** – Нет клинических испытаний, сравнивающих эффективность антипсихотических препаратов с плацебо в снижении употребления кокаина. Небольшие клинические испытания показали смешанные результаты в сравнении эффективности антипсихотиков первого и второго поколения в снижении употребления кокаина [11,12,61]. Например, клиническое исследование сравнивало оланзапин с галоперидолом у 24 пациентов с шизофренией и расстройством, связанным с употреблением кокаина, и не обнаружило различий в положительных скринингах. Тяга к кокаину была оценена как более низкая у пациентов, принимающих галоперидол [12]. ●**Галлюциногенное использование **–** **минимальные данные подтверждают применение какого-либо конкретного лечения галлюциногенных расстройств [24,62]. Однако, учитывая вероятные психотогенные свойства этих препаратов и несмотря на недавний популярный интерес к использованию психоделиков, предупреждения о том, что эти препараты могут вызвать психотический рецидив и опасные поведенческие последствия, оправданы для пациентов с шизофренией. Расстройство, связанное с употреблением табака — Пациентам с шизофренией, пытающимися бросить курить, мы рекомендуем лечение первой линии с помощью никотинозаместительной терапии (НЗТ) в сочетании с поведенчески ориентированным психосоциальным лечением. Бупропион и варениклин являются разумными альтернативами НЗТ у пациентов без суицидальных мыслей или истории суицидального поведения. Фармакотерапия, по-видимому, играет более важную роль для курильщиков с шизофренией, чем у других курильщиков, увеличивая шансы бросить курить в четыре-пять раз, вероятно, из-за низкого уровня отказа только при поведенческом лечении [63]. Поддерживающая фармакотерапия также, по-видимому, по-разному улучшает частоту рецидива у курильщиков с шизофренией. Отчёты, поданные в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), указывающие на связь между последними препаратами и нейропсихиатрическими побочными явлениями, не были подтверждены в последующих исследованиях. Нет данных контролируемых исследований курильщиков с психическими заболеваниями в целом или с шизофренией, которые показывали бы увеличение числа нейропсихиатрических побочных эффектов при применении варениклина или бупропиона по сравнению с плацебо или НЗТ [63]. (См. раздел «Безопасность » ниже.) Пациентов с шизофренией, пытающихся бросить курить, независимо от того, лечат ли они лекарствами для отказа от курения или нет, следует тщательно контролировать на предмет возникающей депрессии, суицидальных мыслей или обострения существующих психиатрических и экстрапирамидальных симптомов. Пациентам следует рекомендовать прекратить приём лекарств при изменениях в мышлении или поведении. Некоторые врачи придерживаются более консервативного подхода к варениклину, не назначая препарат пациентам с нестабильными или выраженными симптомами депрессии или тем, кто находится в группе риска суицидального поведения. Эффективность Сравнительные и комбинированные исследования лекарств для прекращения курения — Систематические обзоры и мета-анализы показали, что препараты для отказа от курения варениклин и бупропион эффективны у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, включая шизофрению [64,65]. Различий в переносимости между группами не было. Например, 26-недельное исследование случайным образом распределило 42 пациентов с диагнозом шизофрения и расстройства, связанное с употреблением табака, на лечение как обычно, так и на комбинированное лечение, начатое с бупропионом (150 мг дважды в день), никотиновым пластырем (21 мг), никотиновых леденцах (2 и 4 мг), еженедельной групповой когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), а в некоторых случаях — двухнедельными визитами на дом. Комбинированные медикаментозные препараты и КПТ привели к большему снижению курения и увеличению семидневной частоты воздержания по сравнению с обычным лечением [66]. В подгрупповом анализе программы Оценка побочных эффектов в глобальном исследовании отказа от курения (EAGLES) курильщики с расстройством шизофренического спектра (n = 390) и лица без психиатрических заболеваний (контрольная группа, n = 4028) случайным образом были распределены на получение варениклина, бупропиона, никотинозаместительных кожных пластырей (NRT) или плацебо в течение 12 недель [67]. Курильщики с шизофренией, назначенные варениклином, имели значительно более высокие шансы воздержания по сравнению с группой плацебо, при этом количество потребностей для лечения (NNT) сопоставимо с контрольной группой. Бупропион и НЗТ увеличивали вероятность воздержания, но NNT у курильщиков с шизофренией был выше, чем в контрольной группе. Аналогично, был опубликован систематический обзор девяти клинических испытаний влияния мультимодальных вмешательств на курение у пациентов с расстройствами шизофрении [68]. Четыре исследования применяли бупропион, четыре — НЗТ, а одно — бупропион и НЗТ в комбинации, но только пять из них были контролируемыми плацебо. Бупропион и/или НЗТ в сочетании с нефармакологическими методами лечения показали превосходящий эффект в снижении курения у пациентов с шизофренией без усугубления психиатрических симптомов. Однако мультимодальные вмешательства оказались менее эффективными в достижении воздержания от курения и поддержании её со временем. Варениклин — клинические испытания показали, что варениклин, частичный агонист никотиновых рецепторов, увеличивает уровень отказа от курения у пациентов с шизофренией (см. ниже); Сообщения об усилении суицидальных мыслей и попытках, связанных с этим препаратом, не были подтверждены в мета-анализах доступных данных или в крупном, строгом исследовании [69-72]. Например, мета-анализ двух клинических испытаний с участием 137 пациентов с шизофренией выявил повышенный уровень отказа от курения варениклином по сравнению с плацебо (относительный риск 4,74, 95% ДИ 1,34-16,71) [52]. Улучшенные показатели прекращения приема варениклина были обнаружены у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями и без них. Бупропион — Бупропион, который модулирует дофаминовый и норадренергический тонус и может подавлять никотиновые ацетилхолиновые рецепторы [69,73],** **по-видимому, эффективен для прекращения курения у пациентов с шизофренией. Систематический обзор и мета-анализ семи клинических испытаний с общим числом 340 пациентов с шизофренией выявили более высокие показатели прекращения у пациентов, принимающих бупропион, по сравнению с пациентами, получающими плацебо в конце лечения (относительный риск 3,03, 95% ДИ 1,69-5,42) и через шесть месяцев [52]. Несмотря на то, что неоднородность данных между рандомизированными контролируемыми исследованиями ограничивала метааналитические сравнения, систематический обзор всё же пришёл к выводу, что до 50 процентов людей с шизофренией достигли воздержания от курения с помощью бупропиона , а воздействие бупропиона превышало плацебо в курящихся сигаретах в день, уровне котинина в моче и снижение угарного газа в дыхании всего на четыре недели после лечения [74]. В целом бупропион хорошо переносился и был безопасен. Никотинозаместительная терапия — Эффективность НЗТ для отказа от курения в общей популяции хорошо доказана и была зафиксирована у пациентов с шизофренией [69], однако доступных исследований недостаточно для выводов об эффективности отказа от курения у пациентов с шизофренией [52]. По нашему клиническому опыту, эти препараты эффективны в снижении симптомов никотиновой ломки при шизофрении, обеспечивая последовательность во всех системах доставки (трансдермальные пластыри, жевательная резинка, леденцы, назальный спрей и ингаляция). Никотиновые агенты могут положительно влиять на концентрацию и когнитивные функции при шизофрении, что было связано с исследованиями механизмов, лежащих в основе улучшений [52,75]. НЗТ не влияет на уровень антипсихотиков; Влияние курения табака на уровни плазмы описано выше [36,37]. (См. выше разделы «Взаимодействия антипсихотиков и веществ » и раздел «Фармакотерапия для отказа от курения у взрослых», раздел «Никотинозаместительная терапия».) Безопасность — Предварительные исследования влияния никотина и средств для отказа от курения на антипсихотически индуцированные экстрапирамидальные симптомы (ЭПС) и тардивную дискинезию (ТД) дали противоречивые выводы. Исследования курения табака и отказа от курения у пациентов с шизофренией, принимающих антипсихотики, выявили как повышенный, так и сниженный риск и тяжесть ЭПС и ТД. Помимо прямого воздействия на никотиновые рецепторы, курение может стимулировать метаболизм и снижать уровень антипсихотических препаратов в плазме [76-80]. Пациентов следует информировать о возможных последствиях и отслеживать изменения в непроизвольных движениях при изменении привычек курения или начале лечения отказа от курения. Ранние сообщения о новых психиатрических симптомах вызвали вопросы о безопасности варениклина и бупропиона для отказа от курения у пациентов с психическими расстройствами, но последующие исследования подтвердили их применение у пациентов с стабильными заболеваниями. Обзор побочных эффектов, представленный в FDA, вызвал опасения по поводу возможной связи между препаратами и появлением депрессии, суицидальных мыслей и/или суицидального поведения [81,82]. Последующие обзоры и мета-анализы клинических испытаний, сравнивающих эти препараты с плацебо, не обнаружили связей между препаратами для отказа от курения и появлением или обострением психиатрических симптомов или суицидального/самовредоносного поведения [52,70,83,84]. В качестве примера, мета-анализ 2015 года 39 рандомизированных исследований, сравнивающих варениклин с плацебо у более чем 10 000 участников, подтверждает этот вывод [85]. (См. раздел «Фармакотерапия для отказа от курения у взрослых», раздел «Варениклин » и «Фармакотерапия для прекращения курения у взрослых», раздел «Бупропион».) В последующем крупном клиническом исследовании было установлено, что частота психиатрических побочных эффектов у курильщиков, принимающих варениклин или бупропион , не превышала показатель у пациентов, получающих плацебо, в статистически значимой степени [69]. В исследовании случайным образом было распределено 8144 взрослых курильщиков, примерно половина из которых имели клинически стабильные психические расстройства (10 процентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством), которые получили варениклин, бупропион, трансдермальный никотин или плацебо в течение 12 недель. Все пациенты проходили кратковременное консультирование по прекращению лечения. Пациенты с психическими расстройствами чаще испытывали нейропсихиатрические побочные явления (включая умеренную и тяжёлую тревогу, депрессию, возбуждение или враждебность) в период лечения по сравнению с пациентами без психических расстройств (5,8 против 2,1 процента), но среди пациентов с психическими расстройствами частота событий не различалась у пациентов, которым назначали варениклин (разница риска 1,59, 95% ДИ -0,42–3,59) или бупропион (1,78, 95% ДИ -0,24–3,81) вместо плацебо. Уровень воздержания от курения был выше при использовании всех трех препаратов по сравнению с плацебо, а для варениклина — по сравнению с бупропионом и трансдермальным никотином, как у пациентов с психическими расстройствами, так и без них. Исследование поддерживает использование варениклина и бупропиона у курильщиков со стабильными психическими расстройствами. В последующем подгрупповом анализе данных исследования EAGLES среди пациентов, случайно назначенных для получения варениклина, бупропиона, трансдермального никотинового пластыря или плацебо, описанных выше [67], ни одно лечение не было связано с значительно большим числом нейропсихиатрических побочных эффектов по сравнению с плацебо как в группах с шизофренией, так и в контрольной группе. Чтобы отделить побочные эффекты отказа от никотина от побочной реакции на фармакотерапию, некоторые авторы предлагают использовать гибкий подход к отказу от курения, описанный в одобренной FDA маркировке варениклина [63]. Это требует отделения начала фармакотерапии прекращения терапии от целевой даты отказа на четыре недели, что позволяет оценить и скорректировать переносимость лечения, помимо эффектов отмены курения и никотина. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя ● **Налтрексон** – Основываясь на нашем клиническом опыте, данных открытых испытаний и рандомизированных контролируемых исследований с участием различных психиатрических групп [86], налтрексон оказывается эффективным и безопасным у стационарных пациентов с сопутствующей шизофренией и алкогольным расстройством [87,88]. В качестве примера, 12-недельное рандомизированное контролируемое исследование 31 пациента с сопутствующей шизофренией и алкогольной зависимостью показало, что пациенты, получавшие налтрексон, испытывали меньше тяги к алкоголю, дней употребления алкоголя и дней интенсивного употребления алкоголя по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [89]. (См. «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».) Клинические исследования недостаточны для выводов об эффективности и безопасности других лекарств при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя, в этой группе: ●**Samidorphan/****olanzapine** – В двойном слепом исследовании 234 пациента с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, были рандомизированы (1:1) на оланзапин вместе с антагонистом опиоидного рецептора самидорфан (10 мг) или оланзапин плюс плацебо в течение 36–60 недель лечения. Изменение по сравнению с исходным процентом дней с большим употреблением алкоголя в период двойного слепого лечения было примерно таким же в обеих группах [90]. ● **Дисульфирам** — ретроспективное исследование дисульфирама при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя, у 33 пациентов с тяжёлым психическим заболеванием (70 процентов шизофрении или шизоаффективного расстройства) показало, что 64 процента достигли ремиссии не менее одного года в течение трёхлетнего периода наблюдения [91]. Хотя 76 процентов выборки сообщили, что употребляли алкоголь во время приёма препарата, только 28 процентов испытывали негативную реакцию на алкоголь. Препарат в основном хорошо переносился при дозах 250 мг/день; 21 процент пациентов сообщили о побочных эффектах, в основном в виде расстройства желудка и сыпи кожи. Более высокие дозы, например, 1000 мг/день, связаны с возбуждением и обострением психотических симптомов. Дисульфирам ингибирует дофамин бета-гидроксилазу — фермент, ограничивающий скорость превращения дофамина в норадренал, и может повышать уровень дофамина в мозге [87]. Пациенты с шизофренией, проходящие лечение дисульфирамом, должны пройти скрининг на способность воздерживаться от алкоголя и тщательно контролироваться на реакции на наркотики, реакцию на лечение СС и обострения психоза. ● **Акампрозат** – рандомизированные клинические испытания показали смешанные результаты влияния акампрозата на употребление алкоголя среди пациентов с шизофренией и расстройством употребления алкоголя. •Рандомизированное клиническое исследование 23 недавно воздержавшихся пациентов с алкогольной зависимостью и сопутствующей шизофренией, шизоаффективным расстройством или психозом, не уточнённым иначе, сравнивало акампрозат с плацебо [92]. Участники обеих групп сократили употребление алкоголя во время медикаментозного лечения; Различий в употреблении алкоголя между двумя группами не обнаружено. Лекарства хорошо переносились. •Рандомизированное клиническое исследование разделило 36 пациентов с шизофренией и расстройством, связанным с употреблением алкоголя, на три группы: акампросат 999 мг в день, налтрексон 50 мг в день и консультации, ориентированные на зависимое поведение [93]. В течение 24-недельного периода лечения, хотя и налтрексон, и акампросат оказывали значительное влияние на поддержание воздержания, акампрозат оказал более сильный эффект, добавив ещё 23,6 дня трезвости. ● **Варениклин** — Варениклин был признан эффективным в снижении потребления и тяги к алкоголю у пациентов с алкогольной зависимостью [94]. Однако единственное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование этого препарата у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством и одновременной алкогольной зависимостью показало, что он плохо переносится из-за желудочно-кишечных побочных эффектов [95,96]. ● **Баклофен** — неконтролируемое исследование баклофена у 10 пациентов показало смешанные результаты [97]. ●**Glycine** – двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое 12-недельное исследование 20 пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством и алкогольной зависимостью сравнивало глицин с плацебо и не выявило значимой разницы между группами в снижении сильного употребления алкоголя, тяги к алкоголю или улучшении негативных симптомов [98]. Использование медикаментов при лечении расстройства, связанного с употреблением алкоголя, включая дозировку и побочные эффекты, подробно обсуждается отдельно. (См. «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».) Расстройство, связанное с употреблением каннабиса — Не существует лекарств, которые доказали бы эффективность у пациентов с расстройством употребления каннабиса и шизофренией. Мета-анализ показал, что существующие исследования ограничены и не дают окончательных результатов из-за их малого количества и размера [99]. Исследования, изучающие эффективность каннабидиола (КБД) в снижении употребления каннабиса у пациентов с расстройствами, связанными с употреблением каннабиса, и шизофренией, до сих пор оказались отрицательными [100]. Клинические испытания лекарств для некоморбидного расстройства употребления каннабиса обсуждаются отдельно. (См. «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».) Расстройство, связанное с употреблением кокаина — Два отчёта показали, что лечение трициклическими антидепрессантами связано с уменьшением употребления кокаина в небольших выборках [101,102]. В качестве примера, нерандомизированное, неслепое исследование пациентов с шизофренией и расстройством, связанным с употреблением кокаина, сравнивало 12 пациентов, получавших лечение антипсихотиками и дезипрамином , с 25 пациентами, получавшими антипсихотики и плацебо, при этом было установлено, что у пациентов, получавших дезипрамин, в последние шесть недель исследования было меньше положительных результатов анализов мочи по сравнению с плацебо (20 против 50 процентов) [101]. Клинические испытания лекарств при некоморбидном расстройстве, связанном с употреблением кокаина, обсуждаются отдельно. (См. «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения».) Расстройство употребления опиоидов — агонисты метадона и бупренорфина , а также опиоидный антагонист налтрексон (как перорально, так и внутримышечно) являются высокоэффективными фармакотерапиями при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов [47,103,104]. Более современные исследования показывают, что каждое из этих методов может успешно применяться у пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями и сопутствующим опиоидным расстройством [105-107], хотя данные, оценивающие их эффективность при шизофрении в этом отношении, остаются ограниченными [108]. Однако, согласно нашему клиническому опыту, они применялись безопасно и эффективно у пациентов с шизофренией и сопутствующим опиоидным расстройствами, и мы настоятельно рекомендуем рассмотреть их [109]. Медикаментозное лечение некоморбидного опиоидного расстройства подробно обсуждается отдельно. (См. «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».) ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из отдельных округовРегионы и регионы по всему миру представлены отдельно. (См. «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления опиоидов и отмена» и «Ссылки на рекомендации Общества: расстройство и отмена бензодиазепинов », а также «Ссылки на руководство Общества: расстройства употребления алкоголя и отмена», а также «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления стимуляторов и ломка » и «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления каннабиса и отмена».) РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Интегрированное лечение **– Для всех людей с сопутствующей шизофренией и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD), мы рекомендуем мультимодальное, интегрированное лечение вместо отдельного ухода для каждого расстройства (степень 2C). Мультимодальная помощь обычно включает фармакотерапию и одно или несколько психосоциальных вмешательств. В интегрированной медицине один и тот же врач или команда лечит оба состояния, а в параллельном лечении психическое расстройство и СС лечат разные врачи. (См. выше разделы «Интегрированное лечение » и «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: психосоциальные вмешательства».) ●**Шизофрения **–** **SUDs могут усугублять психотические симптомы напрямую через психоактивное действие веществ, косвенно понижая уровень антипсихотиков в плазме или способствуя неправильному соблюдению лечения пациентами. (См. выше «Шизофрения ».) Мы рекомендуем лечить симптомы шизофрении, включая обострения, вызванные SUD, антипсихотическими препаратами, а не другими первичными препаратами (степень 1A). (См. выше разделы «Шизофрения » и «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».) Мы рекомендуем лечение шизофрении у пациентов с СЮ, которые не придерживаются антипсихотиков, с помощью инъекционного антипсихотика длительного действия вместо ежедневного приема перорально (степень 2C). (См. выше «Антипсихотические препараты и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ» и «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением длительного действия инъекционных антипсихотических препаратов».) ●**Взаимодействие антипсихотических веществ **– Курение табака снижает уровень антипсихотической плазмы у пациентов с шизофренией. При изменении статуса курения требуется тщательный мониторинг побочных эффектов и психотических симптомов пациентов; Возможно, потребуется корректировка дозы антипсихотиков. Употребление алкоголя у пациентов с шизофренией также связано с изменением уровня антипсихотических в плазме; однако этим пациентам, как правило, не требуется корректировка дозы антипсихотиков. (См. выше раздел «Взаимодействия антипсихотиков и веществ ».) ● Расстройство, связанное **с употреблением табака **— мы рекомендуем лечение первой линии никотинозаместительной терапию (НЗТ) в сочетании с поведенчески ориентированным психосоциальным лечением для всех пациентов с шизофренией, пытающихся бросить курение табака (класс 2C). Бупропион и варениклин являются разумными альтернативами НЗТ у стабильных пациентов без суицидальных мыслей или истории суицидального поведения. ●**Расстройства, связанные с употреблением психоактивных **веществ – Хотя исследования ограничены, по нашему клиническому опыту, следующие препараты могут быть безопасно и эффективно использованы при соответствующей СНС у пациентов с сопутствующей шизофренией. • Налтрексон при расстройстве употребления алкоголя. (См. выше «Алкогольное расстройство» и «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».) • Метадон, бупренорфин или налтрексон при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов. (См. выше «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов» и «Расстройство употребления опиоидов: фармакологическое управление».) ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ — Редакция UpToDate выражает благодарность доктору Э. Кабрине Кэмпбеллу, которая внесла вклад в предыдущие версии обзора этой темы. # ССЫЛКИ * Horsfall J, Cleary M, Hunt GE, Walter G. Психосоциальное лечение людей с сопутствующими тяжелыми психическими заболеваниями и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (двойной диагноз): обзор эмпирических данных. Harv Rev Psychiatry 2009; 17:24. * Фрайерс Т, Мелцер Д, Дженкинс Р, Бруга Т. Распределение распространённых психических расстройств: социальное неравенство в Европе. Клин Практ Эпидемиологическая Ментальная Медицина, 2005; 1:14. * Скотт К.М., Аль-Хамзави А.О., Андраде Л.Х. и др. Связи между субъективным социальным статусом и психическими расстройствами DSM-IV: результаты всемирных опросов по психическому здоровью. Психиатрия JAMA 2014; 71:1400. * Браун Т, Платт С, Амос А. Влияние на равенство индивидуальных интервенций в Европе по снижению курения у взрослых: систематический обзор. Eur J Public Health 2014; 24:551. * Булл ЭР, Домбровски СУ, МакКлири Н, Джонстон М. Эффективны ли вмешательства для малообеспеченных групп в изменении здорового питания, физической активности и курения? Систематический обзор и мета-анализ. BMJ Open 2014; 4:e006046. * Ziedonis DM, Smelson D, Rosenthal RN и др. Улучшение ухода за людьми с шизофренией и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: консенсусные рекомендации. J Psychiatr Pract, 2005; 11:315. * Дрейк Р.Э., Мюзер К.Т. Психосоциальные подходы к двойной диагностике. Schizophr Bull 2000; 26:105. * Хант Г.Е., Зигфрид Н., Морли К. и др. Психосоциальные вмешательства для людей с тяжёлыми психическими заболеваниями и злоупотреблением психоактивными веществами. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD001088. * Институт медицины. Улучшение качества медицинской помощи при психических и психоактивных состояниях: серия Quality Chasm, National Academies Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2006. стр. 210. * De Witte NA, Crunelle CL, Sabbe B и др. Лечение амбулаторных пациентов с сопутствующей шизофренией и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: обзор. Eur Addict Res 2014; 20:105. * Смелсон Д.А., Зиедонис Д., Уильямс Дж. и др. Эффективность оланзапина для снижения тяги, вызванной сигналами, у людей с шизофренией и зависимостью от кокаина: предварительный отчёт. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:9. * Sayers SL, Campbell EC, Kondrich J и др. Злоупотребление кокаином у пациентов с шизофренией, лечащихся оланзапином против галоперидола. J Nerv Ment Dis 2005; 193:379. * Хант Г.Е., Берген Дж., Башир М. Соблюдение медикаментов и сопутствующая злоупотребление психоактивными веществами при шизофрении: влияние на выживание сообщества через 4 года после рецидива. Schizophr Res 2002; 54:253. * Sevy S, Robinson DG, Sunday S и др. Оланзапин против рисперидона у пациентов с первым эпизодом шизофрении и пожизненной историей расстройств, связанных с употреблением каннабиса: клинические и психоактивные результаты за 16 недель. Психиатрия 2011; 188:310. * Брунетти М, Ди Тицио Л, Дези С и др. Арипипразол, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами: обзор. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16:1346. * Керфут К.Е., Розенхек Р.А., Петракис Иллинойс и др. Употребление психоактивных веществ и шизофрения: неблагоприятные коррелаты в выборке исследования CATIE. Schizophr Res 2011; 132:177. * Азорин Дж.М., Саймон Н., Адида М., Белзо Р. Фармакологическое лечение шизофрении с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением веществ. Эксперт Opin Pharmacother 2016; 17:231. * Leucht S, Cipriani A, Spineli L и др. Сравнительная эффективность и переносимость 15 антипсихотических препаратов при шизофрении: мета-анализ с множественными методами лечения. Lancet 2013; 382:951. * Чжан Дж.П., Гальего Д.А., Робинсон Д.Г. и др. Эффективность и безопасность индивидуальных антипсихотиков второго и первого поколения при психозе первого эпизода: систематический обзор и мета-анализ. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16:1205. * Leucht S, Corves C, Arbter D и др. Антипсихотические препараты второго поколения против первого поколения при шизофрении: мета-анализ. Lancet 2009; 373:31. * Шварц М.С., Вагнер Х.Р., Свонсон Дж.В. и др. Эффективность антипсихотических препаратов у пациентов, которые используют или избегают запрещённых веществ: результаты исследования CATIE. Schizophr Res 2008; 100:39. * Раймер Ф., Шварц М.С., Олсен Дж.Л. Употребление веществ у людей с шизофренией: частота, исходная корреляция и влияние на исход. В: Антипсихотические испытания при шизофрении: проект CATIE, Страуп Т.С., Либерман Дж.А. (ред.), Издательство Кембриджского университета, Нью-Йорк, 2006. стр. 189. * Кан Р.С., Фляйшхакер В.В., Ботер Х и др. Эффективность антипсихотических препаратов при первом эпизоде шизофрении и шизофрениформном расстройстве: открытое рандомизированное клиническое исследование. Lancet 2008; 371:1085. * Alisauskiene R, Johnsen E, Gjestad R и др. Влияет ли употребление лекарств на эффективность амисульпрайда, арипипразола и оланзапина у пациентов с расстройствами шизофрении? Результаты прагматичного, рандомизированного исследования. Общая больница психиатрии 2023; 83:185. * Leucht S, Chaimani A, Krause M и др. Ответ подгрупп пациентов с шизофренией на различные антипсихотические препараты: систематический обзор и мета-анализ. Lancet Psychiatry 2022; 9:884. * Скрябин В.И., Винникова М.А., Ежкова Э.В. и др. Атипичные антипсихотики в лечении пациентов с двойным диагнозом расстройств шизофренического спектра и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: результаты рандомизированного сравнительного исследования. J Addict Dis 2021; 39:513. * Чобор П., Ван Дорн Р.А., Ситром Л. и др. Соблюдение лечения при шизофрении: мета-анализ на уровне пациента комбинированных исследований CATIE и EUFEST. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25:1158. * Воброк Т., Фалькай П., Шнайдер-Аксманн Т., и др. Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами при первом эпизоде шизофрении: влияние на когницию и психопатологию в исследовании EUFEST. Schizophr Res 2013; 147:132. * Nasib LG, Winter-van Rossum I, Zuithoff NPA и др. Обобщимость результатов исследований эффективности при первом эпизоде шизофрении: сравнение результатов и прекращения исследований групп участников в исследовании по оптимизации лечения и ведения шизофрении в Европе (OPTiMISE). J Clin Psychiatry 2023; 84. * Ким Дж.Х., Ким Д., Мардер Ш.Р. Время для повторной госпитализации клозапина против рисперидона в натуралистическом лечении сопутствующего алкогольного расстройства и шизофрении. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2008; 32:984. * Schnell T, Koethe D, Krasnianski A. и др. Зипразидон против клозапина в лечении пациентов с двойным диагнозом (DD) с шизофренией и расстройствами употребления каннабиса: рандомизированное исследование. Am J Addict 2014; 23:308. * Brunette MF, Dawson R, O'Keefe CD и др. Рандомизированное исследование клозапина по сравнению с другими антипсихотиками при расстройстве, связанном с употреблением каннабиса, у пациентов с шизофренией. J Dual Diagn 2011; 7:50. * Green AI, Brunette MF, Dawson R и др. Длительное действие инъекционного и перорального рисперидона при шизофрении и сопутствующем расстройстве употребления алкоголя: рандомизированное исследование. J Clin Psychiatry 2015; 76:1359. * Лезерман С.М., Лян М.Х., Кристал Дж.Х. и др. Различия в эффективности лечения между клиническими подгруппами в рандомизированном клиническом исследовании длительного действия инъекционного рисперидона и пероральных антипсихотиков при нестабильной хронической шизофрении. J Nerv Ment Dis 2014; 202:13. * Джоши К, Лафёй М.Х., Камстра Р и др. Реальная приверженность и экономические результаты, связанные с палиперидон пальмитатом по сравнению с пероральными атипичными антипсихотиками у пациентов с шизофренией с расстройствами, связанными с веществами, с использованием льгот Medicaid. J Comp Eff Res 2018; 7:121. * Сони С.Д., Браунли М. Злоупотребление алкоголем у хронических шизофреников: последствия для управления в сообществе. Acta Psychiatr Scand 1991; 84:272. * Лор Дж.Б., Флинн К. Курение и шизофрения. Schizophr Res 1992; 8:93. * Десаи HD, Сиболт Дж, Джанн МВ. Курение у пациентов, принимающих психотропные препараты: фармакокинетический взгляд. CNS Drugs 2001; 15:469. * Джин И, Поллок Б.Г., Коли К. и др. Популяционная фармакокинетика перфеназина у пациентов с шизофренией из CATIE: влияние расы и курения. J Clin Pharmacol 2010; 50:73. * Монрой-Харамильо Н., Мартинес-Маганья Дж.Дж., Перес-Алдана БЭ и др. Роль употребления алкоголя в фармакогенетике лечения клозапином. Фармакогеномика 2022; 23:371. * Лайбранд Дж., Карофф С. Управление шизофренией с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Психиатр Клин Норт Ам, 2009; 32:821. * Оливера АА, Кифер МВ, Мэнли НК. Тардивная дискинезия у психиатрических пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. А.М. Дж. Наркотики и злоупотребление алкоголем, 1990; 16:57. * Potvin S, Pampoulova T, Mancini-Marië A и др. Усиление экстрапирамидальных симптомов у пациентов с шизофренией и сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:796. * Миллер Д.Д., МакЭвой Дж.П., Дэвис С.М. и др. Клинические корреляты тардивной дискинезии при шизофрении: исходные данные исследования CATIE по шизофрении. Schizophr Res 2005; 80:33. * Жорнитский С, Стип Э, Пампулова Т и др. Экстрапирамидальные симптомы у злоупотребляющих веществами с шизофренией и без неё, а также у пациентов с шизофренией без злоупотребления. Mov Disord 2010; 25:2188. * Викерс М., Раминени В., Малакова Э. и др. Факторы риска миокардита и кардиомиопатии, вызванного клозапином: систематический обзор и мета-анализ. Acta Psychiatr Scand 2022; 145:442. * Беннетт МЭ, Брэдшоу КР, Каталано ЛТ. Лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, при шизофрении. Am J Наркотики и злоупотребление алкоголем 2017; 43:377. * Мохамед С, Розенхек РА, Лин Х. и др. Рандомизированное исследование влияния четырёх антипсихотиков второго поколения и одного антипсихотика первого поколения на курение, употребление алкоголя и наркотиков при хронической шизофрении. J Nerv Ment Dis 2015; 203:486. * Брюнетка MF, Drake RE, Xie H и др. Употребление клозапина и рецидивы расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у пациентов с сопутствующей шизофренией и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Schizophr Bull 2006; 32:637. * Сискинд DJ, Харрис М, Филиппу А и др. Пользователи клозапина в Австралии: их характеристики и опыт оказания помощи на основе данных Национального исследования психоза с высоким воздействием 2010 года. Эпидемиологическая психиатрическая наука 2017; 26:325. * Рафизаде Р., Данилевиц М., Боусман К.А., и др. Влияние лечения клозапином на улучшение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, кроме никотина, у людей с расстройствами шизофрении: систематический обзор и мета-анализ. J Psychopharmacol 2023; 37:135. * Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Вмешательства для прекращения курения и снижения употребления курения у людей с шизофренией. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD007253. * McEvoy JP, Freudenreich O, Wilson WH. Курение и терапевтический ответ на клозапин у пациентов с шизофренией. Биологическая психиатрия 1999; 46:125. * де Леон Дж, Диас Ф.Дж., Джозиассен Р.К. и др. Снижает ли клозапин курение? Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2005; 29:757. * Ву БиДжей, Лан Тх. Предикторы результатов снижения курения у выборки из 287 пациентов с расстройствами шизофрении. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2017; 267:63. * Бересфорд Т.П., Клэпп Л., Мартин Б., и др. Арипипразол при шизофрении с зависимостью от кокаина: пилотное исследование. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:363. * Хуанг CC. Риспердал снижает употребление алкоголя у пациентов с двойной инвалидностью и шизофренией. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 6:43. * Weisman RL. Кветиапин в успешном лечении шизофрении с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью: клинический случай. Международный юридический факультет психиатрии медицины 2003; 33:85. * Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Green AI. Влияние клозапина на расстройства, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, у пациентов с шизофренией. Schizophr Bull 2000; 26:441. * Machielsen MWJ, Veltman DJ, van den Brink W, de Haan L. Сравнение влияния клозапина и рисперидона на реакцию на сигнал у мужчин с шизофренией и расстройством, связанным с употреблением каннабиса: рандомизированное fMRI-исследование. Schizophr Res 2018; 194:32. * Beresford T, Buchanan J, Thumm EB и др. Позднее снижение тяги к кокаину в рандомизированном, двойном слепом исследовании арипипразола и перфеназина при шизофрении и сопутствующей зависимости от кокаина. J Clin Psychopharmacol 2017; 37:657. * Мартинотти Г., Кьяппини С., Моска А., и др. Атипичные антипсихотические препараты при двойственных расстройствах: современные данные в пользу клинической практики. Curr Pharm Des 2022; 28:2241. * Кэтер С., Пачас Г.Н., Цислак К.М., Эвинс А.Е. Достижение отказа от курения у людей с шизофренией: особые моменты. CNS Drugs 2017; 31:471. * МакГинти Э.Э., Баллер Дж., Азрин Ст и др. Вмешательства для устранения медицинских состояний и рискованного поведения для здоровья у лиц с серьёзными психическими заболеваниями: всесторонний обзор. Schizophr Bull 2016; 42:96. * Робертс Э., Эден Эвинс А., МакНил А., Робсон Д. Эффективность и переносимость фармакотерапии для отказа от курения у взрослых с серьёзными психическими заболеваниями: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Addiction 2016; 111:599. * Броди А.Л., Зорик Т., Хьюберт Р. и др. Комбинированное длительное лечение отказа от курения плюс визиты на дом для курильщиков с шизофренией: рандомизированное контролируемое исследование. Никотин Тоб Рес 2017; 19:68. * Эвинс А.Е., Вест Р., Беновиц Н.Л. и др. Эффективность и безопасность фармакотерапевтических средств отказа от курения при расстройствах спектра шизофрении: подгрупповой анализ EAGLES. Психиатрическая служба 2021; 72:7. * Пиньо С., Роша В., Виейра-Коэльо МА. Эффективность мультимодальных вмешательств, ориентированных на прекращение курения у пациентов с шизофренией: систематический обзор. Schizophr Res 2021; 231:145. * Anthenelli RM, Benowitz NL, West R и др. Нейропсихиатрическая безопасность и эффективность варениклина, бупропиона и никотинового пластыря у курильщиков с психическими расстройствами и без них (EAGLES): двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование. Lancet 2016; 387:2507. * Черимеле Дж.М., Дуранго А. Усугубляет ли варениклин психические симптомы у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством? Обзор опубликованных исследований. J Clin Psychiatry 2012; 73:e1039. * Evins AE, Cather C, Pratt SA и др. Поддерживающее лечение варениклином для отказа от курения у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014; 311:145. * Smith RC, Amiaz R, Si TM и др. Влияние варениклина на курение, когнитивные функции и психиатрические симптомы при шизофрении: двойное слепое рандомизированное исследование. PLoS One 2016; 11:e0143490. * Слеммер JE, Martin BR, Damaj MI. Бупропион — никотиновый антагонист. J Pharmacol Exp с 2000 года; 295:321. * Форнаро М., Карвальо А.Ф., Де Приско М., и др. Распространённость, вероятности, предикторы и управление расстройствами, связанными с употреблением табака или никотиновой зависимостью, у людей с тяжёлыми психическими заболеваниями: систематический обзор и мета-анализ. Neurosci Biobehav Rev 2022; 132:289. * Макковик К.М., Барр М.С., Крыло Вьетконг и др. Нейрокогнитивные эндофенотипы при шизофрении: модуляция никотиновых рецепторных систем. Прог-нейропсихофармакольная биол-психиатрия 2014; 52:79. * Тоффи Б.А., Рабин М., Курлан Р. Синдром отмены и Эмерджентные дискинезии после терапии Варениклином. Open Neurol J 2015; 9:7. * Далак Г.В., Бекс Л., Хилл Э., и др. Никотиновая ломка и психиатрические симптомы у курильщиков с шизофренией. Нейропсихофармакология, 1999; 21:195. * Caroff SN, Walker P, Campbell C и др. Лечение тардивной дискинезии галантамином: рандомизированное контролируемое кроссоверное исследование. J Clin Psychiatry 2007; 68:410. * Miller R, Chouinard G. Потеря стриатальных холинергических нейронов как основа для поздних и L-допа-индуцированных дискинезией, нейролептически индуцированного психоза сверхчувствительности и рефрактерной шизофрении. Биологическая психиатрия 1993; 34:713. * Куик М, Бордиа Т, Чжан Д, Перес XA. Никотиновые и никотиновые рецепторные препараты: потенциал болезни Паркинсона и медикаментозных двигательных расстройств. Int Rev Neurobiol 2015; 124:247. * Отказ от курения способствует варениклину (продавался как Chantix) и бупропионом (продавался как Zyban и дженерики): суицидальные мысли и поведение. Информационный бюллетень FDA по безопасности лекарств 2009; 2:1. Доступно на: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/ucm107318.pdf (дата обращения: 20 сентября 2011). * Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J и др. Суицидальное поведение и депрессия в методах отказа от курения. PLoS One 2011; 6:e27016. * Гиббонс Р.Д., Манн Дж.Дж. Варениклин, отказ от курения и нейропсихиатрические побочные эффекты. Am J Psychiatry 2013; 170:1460. * Ву И.Х., Чен Х., Бордник П. и др. Сравнение попыток и поведения суицида после процедур отказа от курения среди курильщиков с шизофренией. Архи-психиатр-медсестры 2017; 31:62. * Томас К.Х., Мартин Р.М., Кнайп Д.В. и др. Риск нейропсихиатрических побочных эффектов, связанных с варениклином: систематический обзор и мета-анализ. BMJ 2015; 350:h1109. * Савика М, Трейси Д.К. Эффективность налтрексона в лечении расстройств, связанных с употреблением алкоголя, у людей с сопутствующим психозом: систематический обзор. Ther Adv Psychopharmacol 2017; 7:211. * Петракис IL, Nich C, Ralevski E. Психотические расстройства и злоупотребление алкоголем: обзор фармакотерапевтических стратегий и отчет об эффективности налтрексона и дисульфирама. Schizophr Bull 2006; 32:644. * Batki SL, Dimmock JA, Meszaros ZS и др. Длительный высвобождение налтрексона при алкогольной зависимости у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2010; 34:176A. * Петракис Иллинойс, О'Мэлли С, Раунсавилл Б и др. Аугментация налтрексона при нейролептическом лечении у пациентов с шизофренией, злоупотребляющих алкоголем. Психофармакология (Берлин), 2004; 172:291. * Brunette MF, Correll CU, O'Malley SS и др. Оланзапин плюс самидарфан (ALKS 3831) при шизофрении и сопутствующем алкогольном расстройстве: фаза 2, рандомизированное клиническое исследование. J Clin Psychiatry 2020; 81. * Мюзер К.Т., Нордси Д.Л., Фокс Л., Вольф Р. Лечение дисульфирамом при тяжелом психическом заболевании. Am J Addict 2003; 12:242. * Ралевски Э., О'Брайен Э., Джейн Дж.С. и др. Лечение акампросатом у пациентов с расстройствами спектра шизофрении и сопутствующей алкогольной зависимостью. J Dual Diagn 2011; 7:64. * Bratu ER, Sopterean GA. Сравнение эффективности налтрексона и акампрозата в лечении пациентов с хронической шизофренией, зависимых от алкоголя. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24:S71. * Литтен Р.З., Райан М.Л., Фертиг Дж.Б. и др. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, оценивающее эффективность варениклин-тартрат при алкогольной зависимости. J Addict Med 2013; 7:277. * Арчибальд Л, брюнетт MF, Wallin DJ, Green AI. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и шизофрения или шизоаффективное расстройство. Алкогольный резерв 2019; 40. * Meszaros ZS, Abdul-Malak Y, Dimmock JA и др. Лечение варениклином при одновременной зависимости от алкоголя и никотина при шизофрении: рандомизированное пилотное исследование с контролем плацебо. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:243. * Schöpf J, Hucker H. Baclofen в лечении шизофрении: пилотное исследование. Фармакопсихиатр, нейропсихофармакол, 1977; 10:89. * Серрита Дж, Ралевски Э, Юн Г, Петракис И. Пилотное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование глицина для лечения шизофрении и алкогольной зависимости. J Двойная диагноз 2019; 15:46. * МакЛафлин Б.К., Пушпа-Раджа Дж.А., Гиллис Д., и др. Каннабис и шизофрения. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD004837. * Schipper R, Dekker M, de Haan L, van den Brink W. Заместительная терапия медицинским каннабисом (Бедролит) у стационарных пациентов с психотическим расстройством и сопутствующим расстройством употребления каннабиса: серия случаев. J Psychopharmacol 2018; 32:353. * Зиедонис Д., Ричардсон Т., Ли Э., и др. Адъюнктивный дезипрамин в лечении шизофреников, злоупотребляющих кокаином. Psychopharmacol Bull, 1992; 28:309. * Siris SG, Mason SE, Bermanzohn PC и др. Адъюнктивный имипрамин у пациентов с дисфорическим шизофренией, злоупотребляющих веществами. Psychopharmacol Bull, 1993; 29:127. * Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Поддерживающая терапия метадоном против отсутствия опиоидной заместительной терапии при опиоидной зависимости. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD002209. * Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Поддержание бупренорфина против поддержания плацебо или метадона при опиоидной зависимости. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD002207. * Ламонт Р, Росик Т, Сэнгер Н, Саман З. Психоз и сопутствующее расстройство употребления опиоидов: характеристики и результаты терапии опиоидной замещущей терапии. Schizophr Bull Open 2020; 1:sgaa007. * Парпуши М, Монируззаман А, Резансоф С.Н. и др. Характеристики соблюдения поддерживающего метадона в течение 15 лет среди бездомных взрослых с психическими заболеваниями. Addict Behav Rep 2017; 6:106. * Робертсон А.Г., Истер М.М., Лин Х.Дж. и др. Связь между фармакотерапией при опиоидной зависимости и результатами клинического и уголовного правосудия у взрослых с сопутствующими серьёзными психическими заболеваниями. J Subst Abuse Treat 2018; 86:17./a> * Василиу О. Налтрексон как поддерживающее лечение при опиоидном расстройстве, сопутствующем с шизофренией. Schizophr Bull 2019; 45:S276. * Ли КДЖ, Чен А, Делиси ЛЕ. Употребление опиоидов и шизофрения. Curr Opin Psychiatry 2020; 33:219.Тема 106146 версии 21.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Pharmacotherapy Authors:Stanley N Caroff, MDStephan C Mann, MD, DLFAPA Section Editors:Andrew J Saxon, MDStephen Marder, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Schizophrenia and addiction are both chronic disorders with serious complications, consequences, and costs for individuals and society. Both conditions are associated with poor adherence to treatment and poorer outcomes when the co-occurring disorder is present. Some of the symptoms of schizophrenia overlap with symptoms of intoxication, chronic substance use, or withdrawal from alcohol or other drugs. Family history and the temporal relationship of symptoms can help to distinguish patients with a substance use disorder (SUD) alone from co-occurring schizophrenia and SUD. Pharmacotherapy of co-occurring schizophrenia and SUD are described here. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, diagnosis, and psychosocial interventions for co-occurring schizophrenia and SUD are described separately. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, diagnosis, and treatment of schizophrenia or SUD individually (not co-occurring) are also discussed separately. ●(See "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".) ●(See "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Psychosocial interventions".) ●(See "Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis".) ●(See "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".) ●(See "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis".) ●(See "Schizophrenia in adults: Psychosocial management".) ●(See "Opioid use disorder: Epidemiology, clinical features, health consequences, screening, and assessment".) ●(See "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".) ●(See "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, clinical features, adverse consequences, screening, and assessment".) ●(See "Cocaine use disorder: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".) ●(See "Stimulant use disorder: Psychosocial management".) ●(See "Stimulant use disorder: Treatment overview".) CLINICAL GOALS AND PRINCIPLES Overview — The primary long-term goals of treatment for co-occurring schizophrenia and substance use disorder (SUD) are reduced symptoms of schizophrenia, improved role functioning, reduced substance use, and improved quality of life. Both SUD and schizophrenia are associated with poor adherence to treatment and poorer outcomes when the co-occurring disorder is present. Nonadherence is the foremost cause of acute psychotic relapse in this population. Relapses should be anticipated. We seek to maintain treatment despite periods of active substance use [1]. We weigh the overall complexity of the treatment plan for schizophrenia and SUD against the patient's cognitive and self-care capacities, willingness to participate in treatment, capacity for adherence, education, and resources. More intensive protocols may require external support from family, friends, social service agencies, case managers, or other professional caregivers, especially given the fact that patients with schizophrenia are found often among disadvantaged and lower socioeconomic groups [2,3], which are associated with higher rates of and greater resistance to treatments for substance use [4,5]. (See "Assertive community treatment for patients with severe mental illness" and "Substance use disorders: Determining the level of treatment for entry into continuing care".) Integrated treatment — We suggest integrated care rather than parallel or sequential care for patients with co-occurring schizophrenia and SUD. Components — Components of integrated treatment include [6]: ●Treatment of both disorders (schizophrenia and SUD) by the same clinician or clinical team. ●Multimodal care generally includes pharmacotherapy and one or more psychosocial interventions. (See "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Psychosocial interventions".) ●Collaborative goal setting. ●Respectful and empathic treatment of both conditions – Less confrontational than some SUD treatments, we believe that this approach can help foster a strong therapeutic alliance. Availability — The availability of integrated care varies widely. Separate systems of care have traditionally provided mental health care versus SUD treatment in the United States and other countries; this continues to be the case in some areas. The availability of integrated treatment can also vary by level of care, such as inpatient, residential, and outpatient settings. When integrated treatment is not available, clinicians treating each disorder separately should coordinate care by: ●Agreeing on a common treatment plan ●Communicating regularly to share information about the patient’s clinical status, treatment compliance, substance use, and risk status ●Monitoring the clinical status and treatment response of both conditions Efficacy — Clinical trials comparing integrated and parallel treatment for SUDs and schizophrenia in patients with both disorders have shown mixed results [7,8]; however, a broad consensus among researchers and clinicians with expertise in the area supports integrated treatment of co-occurring disorders [9,10]. Treatment of mental disorders and SUD in separate health systems and by separate clinical teams had been associated with poor communication and poor coordination of care. SCHIZOPHRENIA — Antipsychotic medications are our first-line choice for treatment of patients with schizophrenia and co-occurring substance use disorder (SUD). We typically begin treatment with the antipsychotic medication at the outset of treatment. Sequential treatment of the addiction first and followed later by treatment of schizophrenia is not recommended. Drug selection — Our choice of antipsychotic medication in individuals with co-occurring SUD and schizophrenia are based on the same factors we use in choosing antipsychotic medication for schizophrenia in general. We consider past history, evidence of efficacy, side effect profile, patient preference, and clinical experience [11-20]. (See "Psychosis in adults: Initial management", section on 'Antipsychotic therapy'.) Large, well designed clinical trials of antipsychotic drugs have found little difference in efficacy between patients with schizophrenia with substance use/SUD versus those without substance use/SUD. Some differences were seen in subgroup analyses and smaller trials [10-17,21-29]. As examples: ●The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) in the United States, randomly assigned 1432 patients with chronic schizophrenia to one of five first- or second-generation antipsychotic medications. Similar findings were seen in individuals with or without co-occurring SUD in all-cause discontinuation, symptom reduction and global improvement [21,22]. A secondary analysis found that patients with moderate or severe drug use had poorer outcomes in symptoms of psychosis, depression, and quality of life compared with patients with no use or mild use [16]. ●A systematic review and meta-analysis that included 13 randomized controlled trials (n = 1375) of schizophrenia patients with comorbid substance use/SUD, found no clear indication as to which antipsychotic should be used in this subgroup and concluded that the efficacy and side effects of antipsychotics were similar to those in the general population of patients with schizophrenia [25]. ●The European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) randomly assigned, without blinding, 498 first-episode schizophrenia patients to one of five first- or second-generation antipsychotic medications. After six months, no difference in psychopathology, overall neurocognitive functioning, or extrapyramidal symptoms (EPS) was found between patients with or without a concurrent SUD [28]. In subgroup analyses, patients with continuing, active substance use during treatment had a greater severity of positive symptoms compared with inactive and nonusers [23]. ●Secondary analyses have shown similar improvement on measures of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) score, time to treatment discontinuation, or social functioning in individuals with schizophrenia with and without SUD [24,29]. However, in another randomized study comparing aripiprazole, quetiapine, and haloperidol in 90 patients with schizophrenia spectrum disorder and multiple substance use, second-generation antipsychotics were more effective than haloperidol in reducing general psychopathology, positive symptoms, drug craving, tremor, and study dropout [26]. Studies investigating clozapine in individuals with schizophrenia and SUD show conflicting results [30-32]. (See 'Antipsychotic drugs and substance use disorders' below.) In our clinical experience, long-acting injectable antipsychotics can contribute to improved adherence and clinical outcomes in patients with schizophrenia and a co-occurring SUD [17,27,33-35]. (See "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".) Antipsychotic-substance interactions — Interactions between substances that are misused and medications need consideration in the selection and dosing of antipsychotics in patients with schizophrenia and SUD. Smoking tobacco (rather than nicotine intake more broadly) has been found to lower plasma levels of antipsychotic drugs [36,37]. The polycyclic aromatic hydrocarbons inhaled when smoking induce hepatic cytochrome P450 isoenzymes CYP1A1, 1A2, and 2E1, which effectively reduce plasma antipsychotic levels. Olanzapine and clozapine are most affected among second-generation antipsychotics; chlorpromazine, fluphenazine, perphenazine, and haloperidol among first-generation antipsychotics [38,39]. This effect has been linked to compensatory administration of increasing doses of antipsychotics [39]. When their smoking status changes, careful monitoring of schizophrenia patients’ antipsychotic side effects and psychotic symptoms is warranted; antipsychotic dose adjustments may be needed. Chronic alcohol use in patients with schizophrenia may be associated with reduced antipsychotic plasma levels in general; however, these patients generally do not require antipsychotic dose adjustments [36]. However, another review highlighted the evidence for potential interactions between alcohol use and clozapine specifically including: ●Increasing the severity of pre-existing liver disease ●Enhancing the risk of adverse reactions to clozapine due to altered function of hepatic cytochrome enzymes by alcohol in combination with pathogenic variants of CYP1A2 alleles [40] Thus, genotyping of CYP1A2 and monitoring of clozapine levels may be considered in patients with unexpected side effects of clozapine therapy who consume alcohol. Side effects — Analyses of data from observation studies and clinical trials of antipsychotic drug treatment have found mixed results in comparisons of rates of tardive dyskinesia (TD) and other EPS between schizophrenia with and without an SUD [21,28,41-45]. All patients receiving antipsychotics drugs should be closely monitored for TD and EPS (see "Tardive dyskinesia: Prevention, treatment, and prognosis"). In a systematic review of risk factors for clozapine-induced myocarditis or cardiomyopathy, qualitative analysis revealed that the odds of myocarditis were not increased by comorbid smoking, drug or alcohol use [46]. SUBSTANCE USE DISORDER — Substance use disorder (SUD) is commonly a chronic, relapsing condition requiring open ended, frequently life-long, continuous treatment. Continuing care for SUD is described in detail separately. (See "Substance use disorders: Continuing care treatment".) Based on research studies and our clinical experience, the presence of co-occurring schizophrenia can influence the choice of medications to treat the SUD. Pharmacotherapies for SUDs in patients **without*** *schizophrenia, including dosing and adverse effects not addressed here, are discussed separately. (See "Pharmacotherapy for smoking cessation in adults" and "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment" and "Stimulant use disorder: Treatment overview" and "Opioid use disorder: Pharmacologic management" and "Alcohol use disorder: Treatment overview".) Antipsychotic drugs and substance use disorders — While some clinical trials and secondary data analyses have found antipsychotic drugs may reduce substance use in schizophrenia patients with SUD, the findings (below) have been mixed, the studies have been methodologically limited, and the evidence is insufficient to recommend changes to antipsychotic drug prescribing in these patients [17,47]. Research on the influence of antipsychotic medications on substance use are described below in samples of schizophrenia patients with a specific SUD or a mix of SUDs: ●**Mixed SUDs** – Evidence for substance use reduction in samples of schizophrenia patients with SUD in general is mixed, but several studies suggest selective benefits for the use of clozapine: •The CATIE study, described above, did not find differences in substance use reduction among four second-generation antipsychotic and a first-generation antipsychotic drugs [48]. •An open trial of patients with schizophrenia and SUD treated with various antipsychotics suggested that clozapine may be superior to other antipsychotics in reducing substance use. The study followed 223 patients with schizophrenia from their initial six-month remission of substance use forward for 10 years [49]. Patients on clozapine at one year were much less likely to experience a relapse of the SUD compared with patients treated with other antipsychotics (8 versus 40 percent). •An open trial of 1049 individuals with schizophrenia or schizoaffective disorder compared 257 participants taking clozapine with 792 patients taking other antipsychotic medications [50]. Patients taking clozapine had lower odds of current alcohol (70.3 versus 82.4 percent), cannabis (19.7 versus 37.8 percent), and other drug use (7.1 versus 16.9 percent) despite similar lifetime odds. •A systematic review examined 31 studies of clozapine in patients with comorbid schizophrenia spectrum disorders and SUD excluding nicotine [51]. Pooled findings from four identified observational studies in samples of patients with predominantly comorbid alcohol use disorder showed that compared to other antipsychotics, clozapine treatment is associated with significantly higher odds of remaining abstinent. In another four mostly retrospective studies, clozapine was also associated with decreased odds of psychiatric hospitalization in all but one study. ●**Tobacco smoking** – It is not clear whether antipsychotic drugs reduce tobacco smoking in patients with schizophrenia. Secondary analyses of data from the CATIE study, described above, found antipsychotic drug treatment to be associated with reduced smoking [48]. Results from clozapine trials were mixed [52-55]. As an example, in a clinical trial of 70 patients with treatment-refractory schizophrenia, the transition of 55 smokers from their baseline first-generation antipsychotic medication to clozapine was associated with reductions in cigarette smoking compared with prebaseline antipsychotic treatment [53]. ●**Alcohol use** –** **There have been no clinical trials that directly test whether antipsychotic drugs reduce alcohol use in individuals with schizophrenia. Several uncontrolled trials and secondary analyses of clinical trial data have found associations between antipsychotics and reduced alcohol use in this population: •In an analysis of data from CATIE, an 18-month clinical effectiveness trial described above, first- or second-generation antipsychotic treatment was associated with reduced alcohol use in 501 patients with schizophrenia who used alcohol [48]. •Earlier secondary analyses and uncontrolled trials with small samples reported that second-generation antipsychotics were associated with decreased alcohol use in schizophrenia patients [56-58]. •A secondary analysis of data from a three-year, uncontrolled study of 105 patients with schizophrenia or schizoaffective disorder and co-occurring SUD found clozapine treatment to be associated with reduced alcohol use [59]. Nineteen schizophrenia patients treated with clozapine experienced decreases in alcohol use disorder severity scores and in days of alcohol use (12.5 versus 54.1 drinking days) during periods on clozapine compared with periods off clozapine. At the end of the study, a greater proportion of patients on clozapine were in remission from alcohol use disorder for six months or longer compared with patients not taking clozapine (79 versus 33.7 percent). ●**Cannabis use** – Small clinical trials found that patients treated with clozapine did not reduce cannabis use compared with patients remaining on their current antipsychotic drug or treated with ziprasidone [31,32]. As an example, a clinical trial randomly assigned 31 antipsychotic-treated patients with schizophrenia and co-occurring cannabis use disorder to switch to clozapine or to stay on their current antipsychotic medication and be followed weekly for 12 weeks [32]. After 12 weeks, a statistically nonsignificant difference was seen between groups with patients receiving clozapine using less cannabis compared with the control group (mean of 11 versus 15.5 joints per week), suggesting that a well-powered trial is needed. A small study suggested clozapine may decrease craving for cannabis compared with risperidone. 38 patients with schizophrenia (30 with and 8 without co-occurring cannabis use disorder) and 20 healthy controls were randomized to antipsychotic treatment with clozapine or risperidone [60]. Brain response to cannabis-related images in areas implicated in substance-related cue reactivity such as the amygdala were measured using functional magnetic resonance imaging. Subjective craving was assessed using a self-report questionnaire. At baseline, patients with comorbid cannabis use disorder evinced greater subjective craving and greater activation in response to cannabis-related images compared with patients without comorbid cannabis use and healthy controls. Clozapine-treated patients with co-occurring cannabis use disorder reported a greater reduction in craving and showed a larger decrease in amygdala activation during cannabis-related images compared with risperidone-treated patients with cannabis use disorder. ●**Cocaine use** – There are no clinical trials comparing the efficacy of antipsychotic drugs with placebo in reducing cocaine use. Small clinical trials found mixed results in comparing the efficacy of first-generation versus second-generation antipsychotics in reducing cocaine use [11,12,61]. As an example, a clinical trial compared olanzapine with haloperidol in 24 patients with schizophrenia and cocaine use disorder, finding no difference in positive drug screens. Craving for cocaine was rated as lower by patients receiving haloperidol [12]. ●**Hallucinogenic use **–** **Minimal data support the use of any specific treatment for hallucinogen-related disorders [24,62]. However, in view of likely psychotogenic properties of these drugs and in spite of more recent popular enthusiasm for use of psychedelics, warnings that these drugs could precipitate psychotic relapse and dangerous behavioral outcomes are warranted for patients with schizophrenia. Tobacco use disorder — For schizophrenia patients attempting to stop smoking tobacco, we suggest first-line treatment with nicotine replacement therapy (NRT) in combination with behaviorally oriented psychosocial treatment. Bupropion and varenicline are reasonable alternatives to NRT in patients without suicidal ideation or a history of suicidal behavior. Pharmacotherapy appears to play a more critical role for smokers with schizophrenia than in other smokers, increasing the odds of quitting by a factor of four- to fivefold, likely because of the low quit rate with behavioral treatment alone [63]. Maintenance pharmacotherapy also appears to differentially improve relapse rates for smokers with schizophrenia. Reports submitted to the US Food and Drug Administration (FDA) suggesting an association between the latter drugs and neuropsychiatric adverse events have not been borne out in subsequent research. There are no controlled trial data in smokers with psychiatric illness in general or with schizophrenia that have shown increased neuropsychiatric adverse events with varenicline or bupropion compared with placebo or NRT [63]. (See 'Safety' below.) Schizophrenia patients attempting to stop smoking, whether treated with smoking cessation medications or not, should be closely monitored for emerging depression, suicidality, or exacerbation of existing psychiatric and extrapyramidal symptoms. Patients should be advised to stop taking medications if changes in thinking or behavior develop. Some clinicians take a more conservative approach with varenicline, not prescribing the drug to patients with unstable or prominent depressive symptoms or those at risk for suicidal behavior. Efficacy Comparative and combination smoking cessation medication studies — Systematic reviews and meta-analyses have found that the smoking cessation medications varenicline and bupropion are effective in patients with serious mental illness including schizophrenia [64,65]. There were no differences between groups in tolerability. As an example, a 26-week trial randomly assigned 42 patients with diagnoses of schizophrenia and tobacco use disorder to either treatment as usual or combined treatment initiated with bupropion (150 mg twice daily), nicotine patch (21 mg), nicotine lozenges (2 and 4 mg), weekly group cognitive-behavioral therapy (CBT), and in some cases biweekly home visits. Combined medication and CBT resulted in a greater reduction in cigarettes smoked and a greater seven-day point prevalence rate of abstinence compared with treatment as usual [66]. In a subgroup analysis of the Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study (EAGLES), smokers with schizophrenia spectrum disorder (n = 390) and those without a psychiatric illness (control group, n = 4028) were randomly assigned to receive varenicline, bupropion, nicotine replacement skin patches (NRT), or placebo for 12 weeks [67]. Smokers with schizophrenia assigned to varenicline had significantly greater odds of abstinence compared with their matched placebo group with number needed to treat (NNT) comparable to the control group. Bupropion and NRT increased odds of abstinence but NNT for smokers with schizophrenia was greater than for the control group. Similarly, a systematic review of nine clinical trials of the effect of multimodal interventions on smoking in patients with schizophrenia spectrum disorders was reported [68]. Four studies applied bupropion, four applied NRT, and one applied bupropion and NRT in combination, but only five of these studies were placebo controlled. Bupropion and/or NRT in combination with nonpharmacologic treatments showed superior effects in reducing smoking among schizophrenia patients without worsening psychiatric symptoms. However, multimodal interventions were not as effective in helping individuals to achieve smoking abstinence and to maintain it over time. Varenicline — Clinical trials have found varenicline, a nicotinic receptor partial agonist, increases smoking cessation rates in schizophrenia patients (below); reports of increased suicidal ideation and attempts associated with the drug have not been borne out in meta-analyses of available data or a large, rigorous trial [69-72]. As an example, a meta-analysis of two clinical trials with a total of 137 patients with schizophrenia found an increased smoking cessation rate with varenicline compared with placebo (relative risk 4.74, 95% CI 1.34-16.71) [52]. Improved cessation rates with varenicline have been found in patients with and without severe mental illness. Bupropion — Bupropion, which modulates dopamine and noradrenergic tone and may inhibit nicotinic acetylcholine receptors [69,73],** **appears to be efficacious for smoking cessation in patients with schizophrenia. A systematic review and meta-analysis of seven clinical trials with a total of 340 schizophrenia patients found higher cessation rates in patients receiving bupropion compared with patients receiving placebo at the end of treatment (relative risk 3.03, 95% CI 1.69-5.42) and at six months [52]. Despite finding that heterogeneity of data between randomized controlled trials limited meta-analytic comparisons, a systematic review concluded nevertheless that up to 50 percent of people with schizophrenia achieved smoking abstinence with bupropion and that bupropion exposure outperformed placebo in cigarettes smoked per day, urinary cotinine levels, and carbon monoxide breath-levels reduction by as little as four weeks of treatment [74]. Overall, bupropion was well tolerated and safe. Nicotine replacement therapy — The efficacy of NRT for smoking cessation in the general population is well established and has been reported in patients with schizophrenia [69], but available research is insufficient to draw conclusions about its efficacy for smoking cessation in patients with schizophrenia [52]. In our clinical experience, these agents are effective in reducing symptoms of nicotine withdrawal in schizophrenia, with consistency across delivery systems (transdermal patch, gum, lozenges, nasal spray, and inhalation). Nicotinic agents may have positive effects on concentration and cognition in schizophrenia, having been implicated in studies of mechanisms underlying improvements [52,75]. NRT does not affect antipsychotic drug levels; the effect of smoking tobacco on plasma levels is described above [36,37]. (See 'Antipsychotic-substance interactions' above and "Pharmacotherapy for smoking cessation in adults", section on 'Nicotine replacement therapy'.) Safety — Preliminary studies of the effects of nicotine and smoking cessation agents on antipsychotic-induced extrapyramidal symptoms (EPS) and tardive dyskinesia (TD) have yielded conflicting findings. Studies of tobacco smoking and smoking cessation in schizophrenia patients receiving antipsychotics have found both increased and decreased risk and severity of EPS and TD. Apart from direct effects on nicotinic receptors, smoking can induce metabolism and lower plasma levels of antipsychotic drugs [76-80]. Patients should be advised of possible effects and monitored for changes in involuntary movements when altering smoking habits or initiating smoking cessation treatment. Early reports of newly emergent psychiatric symptoms raised questions about the safety of varenicline and bupropion for smoking cessation in patients with mental disorders, but subsequent research has supported their use in patients whose disorders are stable. A review of adverse events submitted to the FDA raised concerns about a possible association between the medications and the emergence of depression, suicidal ideation, and/or suicidal behavior [81,82]. Subsequent reviews and meta-analyses of clinical trials comparing these drugs to placebo did not find associations between the smoking-cessation medications and emergence or exacerbation of psychiatric symptoms or suicidal/self-injurious behavior [52,70,83,84]. As an example, a 2015 meta-analysis of 39 randomized trials comparing varenicline with placebo in over 10,000 participants supports this conclusion [85]. (See "Pharmacotherapy for smoking cessation in adults", section on 'Varenicline' and "Pharmacotherapy for smoking cessation in adults", section on 'Bupropion'.) A subsequent, large clinical trial found that the rate of psychiatric adverse events in smokers receiving varenicline or bupropion did not exceed the rate in patients receiving placebo by a statistically significant extent [69]. The trial randomly assigned 8144 motivated adult smokers, approximately half with clinically stable mental disorders (10 percent with schizophrenia or schizoaffective disorder), to receive varenicline, bupropion, transdermal nicotine, or placebo for 12 weeks. All patients received brief cessation counseling. Patients with mental disorders were more likely to experience neuropsychiatric adverse events (including moderate-to-severe anxiety, depression, agitation, or hostility) during the treatment period compared with patients without mental disorders (5.8 versus 2.1 percent), but among patients with mental disorders, the rate of events did not differ for patients assigned to varenicline (risk difference 1.59, 95% CI -0.42 to 3.59) or bupropion (1.78, 95% CI -0.24 to 3.81) rather than placebo. Rates of smoking abstinence were higher with all three drugs compared with placebo, and for varenicline compared with bupropion and transdermal nicotine, in both patients with and without mental disorders. The trial supports the use of varenicline and bupropion in smokers with stable mental disorders. In a follow-up subgroup analysis of the EAGLES trial data among patients randomly assigned to receive varenicline, bupropion, transdermal nicotine patch, or placebo described above [67], no treatment was associated with significantly more neuropsychiatric adverse events compared with placebo in either the schizophrenia or control groups. To separate the adverse nicotine withdrawal effects of smoking cessation itself from adverse reactions to pharmacotherapy, some authors have suggested using the flexible quit approach outlined in the FDA approved labeling for varenicline [63]. This requires separating initiation of cessation pharmacotherapy from the target quit date by four weeks, thus allowing assessment and adjustment of tolerability to treatment apart from smoking/nicotine withdrawal effects. Alcohol use disorder ●**Naltrexone** – Based on our clinical experience, evidence from open trials, and randomized controlled studies involving diverse psychiatric populations [86], naltrexone appears to be effective and safe in inpatients with co-occurring schizophrenia and alcohol use disorder [87,88]. As an example, a 12-week randomized controlled trial of 31 patients with co-occurring schizophrenia and alcohol dependence found that patients treated with naltrexone experienced fewer alcohol cravings, drinking days, and heavy drinking days compared with patients treated with placebo [89]. (See "Alcohol use disorder: Treatment overview".) Clinical studies are insufficient to draw conclusions on the efficacy and safety of other medications for alcohol use disorder in this population: ●**Samidorphan/****olanzapine** – In a double-blind study, 234 patients with schizophrenia and alcohol use disorder were randomized (1:1) to olanzapine plus the opioid receptor antagonist samidorphan (10 mg) or olanzapine plus placebo for 36 to 60 weeks of treatment. Change from baseline percentage of heavy-drinking days during the double-blind treatment period was similar in both groups [90]. ●**Disulfiram** – A retrospective study of disulfiram for alcohol use disorder in 33 patients with a severe mental illness (70 percent schizophrenia or schizoaffective disorder) found that 64 percent attained remission for at least one year during a three-year follow-up period [91]. Although 76 percent of the sample reported drinking while taking the medication, only 28 percent experienced negative reactions to alcohol. The drug was mostly well tolerated at doses of 250 mg/day; 21 percent of patients reported side effects, consisting mainly of upset stomach and skin rash. Higher doses, eg, 1000 mg/day, have been associated with agitation and exacerbation of psychotic symptoms. Disulfiram inhibits dopamine beta-hydroxylase, the rate limiting enzyme in the conversion of dopamine to norepinephrine, and may increase dopamine levels in the brain [87]. Patients with schizophrenia who are treated with disulfiram should be screened for their capacity to abstain from alcohol, and should be monitored closely for drug reactions, SUD treatment response, and exacerbation of psychosis. ●**Acamprosate** – Randomized clinical trials have had mixed findings on the influence of acamprosate on alcohol use among patients with schizophrenia and alcohol use disorder. •A randomized clinical trial of 23 recently abstinent patients with alcohol dependence and comorbid schizophrenia, schizoaffective disorder, or psychosis not otherwise specified compared acamprosate with placebo [92]. Participants in both groups decreased their drinking during medication treatment; no difference in alcohol use was found between the two groups. The medication was well tolerated. •A randomized clinical trial divided 36 patients with schizophrenia and alcohol use disorder into three groups: acamprosate 999 mg daily, naltrexone 50 mg daily, and counseling focused on addictive behavior [93]. Over the 24-week treatment period, although both naltrexone and acamprosate had significant effects on maintenance of abstinence, acamprosate produced a larger effect, adding an additional 23.6 days sober. ●**Varenicline** – Varenicline has been found effective in reducing alcohol consumption and craving in patients with alcohol dependence [94]. However, the only randomized, placebo-controlled study of this medication in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder and concurrent alcohol dependence found that it was poorly tolerated due to gastrointestinal side effects [95,96]. ●**Baclofen** – An uncontrolled trial of baclofen in 10 patients found mixed results [97]. ●**Glycine** – A double-blind, randomized, placebo-controlled, 12-week study of 20 patients with schizophrenia or schizoaffective disorder and alcohol dependence compared glycine with placebo and found no significant difference between the groups in reduction of heavy drinking, craving, or improvement in negative symptoms [98]. Use of medications in the treatment of alcohol use disorder, including dosing and adverse effects, is discussed in detail separately. (See "Alcohol use disorder: Treatment overview".) Cannabis use disorder — There are no medications with demonstrated efficacy in patients with cannabis use disorder and schizophrenia. A meta-analysis concluded that existing trials are limited and inconclusive due to their small number and size [99]. Trials exploring the efficacy of cannabidiol (CBD) in reducing cannabis use in patients with cannabis use disorder and schizophrenia have thus far been negative [100]. Clinical trials of medications for noncomorbid cannabis use disorder are discussed separately. (See "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".) Cocaine use disorder — Two reports found treatment with tricyclic antidepressants to be associated with reduced cocaine use in small samples [101,102]. As an example, a nonrandomized, unblinded trial of patients with schizophrenia and cocaine use disorder compared 12 patients who were treated with antipsychotics and desipramine with 25 patients treated with antipsychotics and placebo, finding that patients treated with desipramine had fewer urinalyses positive for cocaine during the last six weeks of the trial compared with placebo (20 versus 50 percent) [101]. Clinical trials of medications for noncomorbid cocaine use disorder are discussed separately. (See "Stimulant use disorder: Treatment overview".) Opioid use disorder — The opioid agonists methadone and buprenorphine and the opioid antagonist naltrexone (both oral and intramuscular) are highly efficacious pharmacotherapies for opioid use disorder [47,103,104]. More recent studies indicate that each of these can be used successfully in patients with severe mental illness and co-occurring opioid use disorder [105-107], although data specifically assessing their efficacy in schizophrenia in this regard remains limited [108]. However, in our clinical experience they have been used safely and effectively in patients with schizophrenia and co-occurring opioid use disorder and we strongly recommend that they be considered [109]. Medication treatment of noncomorbid opioid use disorder is discussed in detail separately. (See "Opioid use disorder: Pharmacologic management".) SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Opioid use disorder and withdrawal" and "Society guideline links: Benzodiazepine use disorder and withdrawal" and "Society guideline links: Alcohol use disorders and withdrawal" and "Society guideline links: Stimulant use disorder and withdrawal" and "Society guideline links: Cannabis use disorder and withdrawal".) SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Integrated treatment **– For all individuals with co-occurring schizophrenia and substance use disorder (SUD), we suggest multimodal, integrated care rather than separate care for each disorder (Grade 2C). Multimodal care generally includes pharmacotherapy and one or more psychosocial interventions. In integrated care, the same clinician or team treats both conditions, while in parallel care the mental disorder and SUD are treated by different clinicians. (See 'Integrated treatment' above and "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Psychosocial interventions".) ●**Schizophrenia **–** **SUDs can exacerbate psychotic symptoms directly through the psychoactive effects of substances, or indirectly by pharmacokinetically lowering antipsychotic plasma levels or by contributing to poor patient adherence to treatment. (See 'Schizophrenia' above.) We recommend treatment of schizophrenia symptoms, including SUD-induced exacerbations, with an antipsychotic medication rather than other primary medications (Grade 1A). (See 'Schizophrenia' above and "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management" and "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects" and "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".) We suggest treatment of schizophrenia in patients with SUD who are nonadherent to antipsychotic medication with a long-acting injectable antipsychotic rather than a daily antipsychotic taken orally (Grade 2C). (See 'Antipsychotic drugs and substance use disorders' above and "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".) ●**Antipsychotic-substance interactions **– Tobacco smoking has been found to lower antipsychotic plasma levels in schizophrenia patients. Careful monitoring of patients’ antipsychotic side effects and psychotic symptoms is warranted when their smoking status changes; antipsychotic dose adjustments may be needed. Alcohol use in patients with schizophrenia is also associated with altered antipsychotic plasma levels; however, these patients generally may not require antipsychotic dose adjustments. (See 'Antipsychotic-substance interactions' above.) ●**Tobacco use disorder **– We suggest first-line treatment with nicotine replacement therapy (NRT) in combination with behaviorally oriented psychosocial treatment for all patients with schizophrenia who are attempting to stop smoking tobacco (Grade 2C). Bupropion and varenicline are reasonable alternatives to NRT in stable patients without suicidal ideation or a history of suicidal behavior. ●**Substance use disorders **– Although research is limited, in our clinical experience, the following agents can be used safely and effectively for the corresponding SUD in patients with co-occurring schizophrenia. •Naltrexone in alcohol use disorder. (See 'Alcohol use disorder' above and "Alcohol use disorder: Treatment overview".) •Methadone, buprenorphine, or naltrexone in opioid use disorder. (See 'Opioid use disorder' above and "Opioid use disorder: Pharmacologic management".) ACKNOWLEDGMENT — The UpToDate editorial staff acknowledges E Cabrina Campbell, MD, who contributed to earlier versions of this topic review. # REFERENCES * Horsfall J, Cleary M, Hunt GE, Walter G. Psychosocial treatments for people with co-occurring severe mental illnesses and substance use disorders (dual diagnosis): a review of empirical evidence. Harv Rev Psychiatry 2009; 17:24. * Fryers T, Melzer D, Jenkins R, Brugha T. The distribution of the common mental disorders: social inequalities in Europe. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2005; 1:14. * Scott KM, Al-Hamzawi AO, Andrade LH, et al. Associations between subjective social status and DSM-IV mental disorders: results from the World Mental Health surveys. JAMA Psychiatry 2014; 71:1400. * Brown T, Platt S, Amos A. Equity impact of European individual-level smoking cessation interventions to reduce smoking in adults: a systematic review. Eur J Public Health 2014; 24:551. * Bull ER, Dombrowski SU, McCleary N, Johnston M. Are interventions for low-income groups effective in changing healthy eating, physical activity and smoking behaviours? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014; 4:e006046. * Ziedonis DM, Smelson D, Rosenthal RN, et al. Improving the care of individuals with schizophrenia and substance use disorders: consensus recommendations. J Psychiatr Pract 2005; 11:315. * Drake RE, Mueser KT. Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophr Bull 2000; 26:105. * Hunt GE, Siegfried N, Morley K, et al. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001088. * Institute of Medicine. Improving the Quality of Health Care for Mental and Substance-Use Conditions: Quality Chasm Series, National Academies Press, Washington DC 2006. p.210. * De Witte NA, Crunelle CL, Sabbe B, et al. Treatment for outpatients with comorbid schizophrenia and substance use disorders: a review. Eur Addict Res 2014; 20:105. * Smelson DA, Ziedonis D, Williams J, et al. The efficacy of olanzapine for decreasing cue-elicited craving in individuals with schizophrenia and cocaine dependence: a preliminary report. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:9. * Sayers SL, Campbell EC, Kondrich J, et al. Cocaine abuse in schizophrenic patients treated with olanzapine versus haloperidol. J Nerv Ment Dis 2005; 193:379. * Hunt GE, Bergen J, Bashir M. Medication compliance and comorbid substance abuse in schizophrenia: impact on community survival 4 years after a relapse. Schizophr Res 2002; 54:253. * Sevy S, Robinson DG, Sunday S, et al. Olanzapine vs. risperidone in patients with first-episode schizophrenia and a lifetime history of cannabis use disorders: 16-week clinical and substance use outcomes. Psychiatry Res 2011; 188:310. * Brunetti M, Di Tizio L, Dezi S, et al. Aripiprazole, alcohol and substance abuse: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16:1346. * Kerfoot KE, Rosenheck RA, Petrakis IL, et al. Substance use and schizophrenia: adverse correlates in the CATIE study sample. Schizophr Res 2011; 132:177. * Azorin JM, Simon N, Adida M, Belzeaux R. Pharmacological treatment of schizophrenia with comorbid substance use disorder. Expert Opin Pharmacother 2016; 17:231. * Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013; 382:951. * Zhang JP, Gallego JA, Robinson DG, et al. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-episode psychosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16:1205. * Leucht S, Corves C, Arbter D, et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373:31. * Swartz MS, Wagner HR, Swanson JW, et al. The effectiveness of antipsychotic medications in patients who use or avoid illicit substances: results from the CATIE study. Schizophr Res 2008; 100:39. * Rheimerr F, Swartz MS, Olsen JL. Substance use in persons with schizophrenia: incidence, baseline correlates, and effects on outcome. In: Antipsychotic Trials in Schizophrenia: The CATIE Project, Stroup TS, Lieberman JA (Eds), Cambridge University Press, New York 2006. p.189. * Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371:1085. * Alisauskiene R, Johnsen E, Gjestad R, et al. Does drug use affect the efficacy of amisulpride, aripiprazole and olanzapine in patients with schizophrenia spectrum disorders? Results from a pragmatic, randomised study. Gen Hosp Psychiatry 2023; 83:185. * Leucht S, Chaimani A, Krause M, et al. The response of subgroups of patients with schizophrenia to different antipsychotic drugs: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2022; 9:884. * Skryabin VY, Vinnikova MA, Ezhkova EV, et al. Atypical antipsychotics in the treatment of patients with a dual diagnosis of schizophrenia spectrum disorders and substance use disorders: the results of a randomized comparative study. J Addict Dis 2021; 39:513. * Czobor P, Van Dorn RA, Citrome L, et al. Treatment adherence in schizophrenia: a patient-level meta-analysis of combined CATIE and EUFEST studies. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25:1158. * Wobrock T, Falkai P, Schneider-Axmann T, et al. Comorbid substance abuse in first-episode schizophrenia: effects on cognition and psychopathology in the EUFEST study. Schizophr Res 2013; 147:132. * Nasib LG, Winter-van Rossum I, Zuithoff NPA, et al. Generalizability of the Results of Efficacy Trials in First-Episode Schizophrenia: Comparing Outcome and Study Discontinuation of Groups of Participants in the Optimization of Treatment and Management of Schizophrenia in Europe (OPTiMiSE) Trial. J Clin Psychiatry 2023; 84. * Kim JH, Kim D, Marder SR. Time to rehospitalization of clozapine versus risperidone in the naturalistic treatment of comorbid alcohol use disorder and schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32:984. * Schnell T, Koethe D, Krasnianski A, et al. Ziprasidone versus clozapine in the treatment of dually diagnosed (DD) patients with schizophrenia and cannabis use disorders: a randomized study. Am J Addict 2014; 23:308. * Brunette MF, Dawson R, O'Keefe CD, et al. A randomized trial of clozapine vs. other antipsychotics for cannabis use disorder in patients with schizophrenia. J Dual Diagn 2011; 7:50. * Green AI, Brunette MF, Dawson R, et al. Long-acting injectable vs oral risperidone for schizophrenia and co-occurring alcohol use disorder: a randomized trial. J Clin Psychiatry 2015; 76:1359. * Leatherman SM, Liang MH, Krystal JH, et al. Differences in treatment effect among clinical subgroups in a randomized clinical trial of long-acting injectable risperidone and oral antipsychotics in unstable chronic schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2014; 202:13. * Joshi K, Lafeuille MH, Kamstra R, et al. Real-world adherence and economic outcomes associated with paliperidone palmitate versus oral atypical antipsychotics in schizophrenia patients with substance-related disorders using Medicaid benefits. J Comp Eff Res 2018; 7:121. * Soni SD, Brownlee M. Alcohol abuse in chronic schizophrenics: implications for management in the community. Acta Psychiatr Scand 1991; 84:272. * Lohr JB, Flynn K. Smoking and schizophrenia. Schizophr Res 1992; 8:93. * Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs 2001; 15:469. * Jin Y, Pollock BG, Coley K, et al. Population pharmacokinetics of perphenazine in schizophrenia patients from CATIE: impact of race and smoking. J Clin Pharmacol 2010; 50:73. * Monroy-Jaramillo N, Martínez-Magaña JJ, Pérez-Aldana BE, et al. The role of alcohol intake in the pharmacogenetics of treatment with clozapine. Pharmacogenomics 2022; 23:371. * Lybrand J, Caroff S. Management of schizophrenia with substance use disorders. Psychiatr Clin North Am 2009; 32:821. * Olivera AA, Kiefer MW, Manley NK. Tardive dyskinesia in psychiatric patients with substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse 1990; 16:57. * Potvin S, Pampoulova T, Mancini-Marië A, et al. Increased extrapyramidal symptoms in patients with schizophrenia and a comorbid substance use disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:796. * Miller DD, McEvoy JP, Davis SM, et al. Clinical correlates of tardive dyskinesia in schizophrenia: baseline data from the CATIE schizophrenia trial. Schizophr Res 2005; 80:33. * Zhornitsky S, Stip E, Pampoulova T, et al. Extrapyramidal symptoms in substance abusers with and without schizophrenia and in nonabusing patients with schizophrenia. Mov Disord 2010; 25:2188. * Vickers M, Ramineni V, Malacova E, et al. Risk factors for clozapine-induced myocarditis and cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2022; 145:442. * Bennett ME, Bradshaw KR, Catalano LT. Treatment of substance use disorders in schizophrenia. Am J Drug Alcohol Abuse 2017; 43:377. * Mohamed S, Rosenheck RA, Lin H, et al. Randomized Trial of the Effect of Four Second-Generation Antipsychotics and One First-Generation Antipsychotic on Cigarette Smoking, Alcohol, and Drug Use in Chronic Schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2015; 203:486. * Brunette MF, Drake RE, Xie H, et al. Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Schizophr Bull 2006; 32:637. * Siskind DJ, Harris M, Phillipou A, et al. Clozapine users in Australia: their characteristics and experiences of care based on data from the 2010 National Survey of High Impact Psychosis. Epidemiol Psychiatr Sci 2017; 26:325. * Rafizadeh R, Danilewitz M, Bousman CA, et al. Effects of clozapine treatment on the improvement of substance use disorders other than nicotine in individuals with schizophrenia spectrum disorders: A systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol 2023; 37:135. * Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD007253. * McEvoy JP, Freudenreich O, Wilson WH. Smoking and therapeutic response to clozapine in patients with schizophrenia. Biol Psychiatry 1999; 46:125. * de Leon J, Diaz FJ, Josiassen RC, et al. Does clozapine decrease smoking? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29:757. * Wu BJ, Lan TH. Predictors of smoking reduction outcomes in a sample of 287 patients with schizophrenia spectrum disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2017; 267:63. * Beresford TP, Clapp L, Martin B, et al. Aripiprazole in schizophrenia with cocaine dependence: a pilot study. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:363. * Huang CC. Risperdal reduces alcohol use in dual disabled schizophrenia patients. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 6:43. * Weisman RL. Quetiapine in the successful treatment of schizophrenia with comorbid alcohol and drug dependence: a case report. Int J Psychiatry Med 2003; 33:85. * Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Green AI. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000; 26:441. * Machielsen MWJ, Veltman DJ, van den Brink W, de Haan L. Comparing the effect of clozapine and risperidone on cue reactivity in male patients with schizophrenia and a cannabis use disorder: A randomized fMRI study. Schizophr Res 2018; 194:32. * Beresford T, Buchanan J, Thumm EB, et al. Late Reduction of Cocaine Cravings in a Randomized, Double-Blind Trial of Aripiprazole vs Perphenazine in Schizophrenia and Comorbid Cocaine Dependence. J Clin Psychopharmacol 2017; 37:657. * Martinotti G, Chiappini S, Mosca A, et al. Atypical Antipsychotic Drugs in Dual Disorders: Current Evidence for Clinical Practice. Curr Pharm Des 2022; 28:2241. * Cather C, Pachas GN, Cieslak KM, Evins AE. Achieving Smoking Cessation in Individuals with Schizophrenia: Special Considerations. CNS Drugs 2017; 31:471. * McGinty EE, Baller J, Azrin ST, et al. Interventions to Address Medical Conditions and Health-Risk Behaviors Among Persons With Serious Mental Illness: A Comprehensive Review. Schizophr Bull 2016; 42:96. * Roberts E, Eden Evins A, McNeill A, Robson D. Efficacy and tolerability of pharmacotherapy for smoking cessation in adults with serious mental illness: a systematic review and network meta-analysis. Addiction 2016; 111:599. * Brody AL, Zorick T, Hubert R, et al. Combination Extended Smoking Cessation Treatment Plus Home Visits for Smokers With Schizophrenia: A Randomized Controlled Trial. Nicotine Tob Res 2017; 19:68. * Evins AE, West R, Benowitz NL, et al. Efficacy and Safety of Pharmacotherapeutic Smoking Cessation Aids in Schizophrenia Spectrum Disorders: Subgroup Analysis of EAGLES. Psychiatr Serv 2021; 72:7. * Pinho S, Rocha V, Vieira-Coelho MA. Effectiveness of multimodal interventions focused on smoking cessation in patients with schizophrenia: A systematic review. Schizophr Res 2021; 231:145. * Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016; 387:2507. * Cerimele JM, Durango A. Does varenicline worsen psychiatric symptoms in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder? A review of published studies. J Clin Psychiatry 2012; 73:e1039. * Evins AE, Cather C, Pratt SA, et al. Maintenance treatment with varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 311:145. * Smith RC, Amiaz R, Si TM, et al. Varenicline Effects on Smoking, Cognition, and Psychiatric Symptoms in Schizophrenia: A Double-Blind Randomized Trial. PLoS One 2016; 11:e0143490. * Slemmer JE, Martin BR, Damaj MI. Bupropion is a nicotinic antagonist. J Pharmacol Exp Ther 2000; 295:321. * Fornaro M, Carvalho AF, De Prisco M, et al. The prevalence, odds, predictors, and management of tobacco use disorder or nicotine dependence among people with severe mental illness: Systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2022; 132:289. * Mackowick KM, Barr MS, Wing VC, et al. Neurocognitive endophenotypes in schizophrenia: modulation by nicotinic receptor systems. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2014; 52:79. * Toffey BA, Rabin M, Kurlan R. Withdrawal-Emergent Dyskinesias following Varenicline Therapy. Open Neurol J 2015; 9:7. * Dalack GW, Becks L, Hill E, et al. Nicotine withdrawal and psychiatric symptoms in cigarette smokers with schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1999; 21:195. * Caroff SN, Walker P, Campbell C, et al. Treatment of tardive dyskinesia with galantamine: a randomized controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 2007; 68:410. * Miller R, Chouinard G. Loss of striatal cholinergic neurons as a basis for tardive and L-dopa-induced dyskinesias, neuroleptic-induced supersensitivity psychosis and refractory schizophrenia. Biol Psychiatry 1993; 34:713. * Quik M, Bordia T, Zhang D, Perez XA. Nicotine and Nicotinic Receptor Drugs: Potential for Parkinson's Disease and Drug-Induced Movement Disorders. Int Rev Neurobiol 2015; 124:247. * The smoking cessation aids varenicline (marketed as Chantix) and bupropion (marketed as Zyban and generics): suicidal ideation and behavior. FDA Drug Safety Newsletter 2009; 2:1. Available at: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/ucm107318.pdf (Accessed on September 20, 2011). * Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, et al. Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One 2011; 6:e27016. * Gibbons RD, Mann JJ. Varenicline, smoking cessation, and neuropsychiatric adverse events. Am J Psychiatry 2013; 170:1460. * Wu IH, Chen H, Bordnick P, et al. Comparison of Suicide Attempts/Behaviors Following Smoking Cessation Treatments Among Schizophrenic Smokers. Arch Psychiatr Nurs 2017; 31:62. * Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350:h1109. * Sawicka M, Tracy DK. Naltrexone efficacy in treating alcohol-use disorder in individuals with comorbid psychosis: a systematic review. Ther Adv Psychopharmacol 2017; 7:211. * Petrakis IL, Nich C, Ralevski E. Psychotic spectrum disorders and alcohol abuse: a review of pharmacotherapeutic strategies and a report on the effectiveness of naltrexone and disulfiram. Schizophr Bull 2006; 32:644. * Batki SL, Dimmock JA, Meszaros ZS, et al. Extended-release naltrexone for alcohol dependence in patients with serious mental illness. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34:176A. * Petrakis IL, O'Malley S, Rounsaville B, et al. Naltrexone augmentation of neuroleptic treatment in alcohol abusing patients with schizophrenia. Psychopharmacology (Berl) 2004; 172:291. * Brunette MF, Correll CU, O'Malley SS, et al. Olanzapine Plus Samidorphan (ALKS 3831) in Schizophrenia and Comorbid Alcohol Use Disorder: A Phase 2, Randomized Clinical Trial. J Clin Psychiatry 2020; 81. * Mueser KT, Noordsy DL, Fox L, Wolfe R. Disulfiram treatment for alcoholism in severe mental illness. Am J Addict 2003; 12:242. * Ralevski E, O'Brien E, Jane JS, et al. Treatment With Acamprosate in Patients With Schizophrenia Spectrum Disorders and Comorbid Alcohol Dependence. J Dual Diagn 2011; 7:64. * Bratu ER, Sopterean GA. Comparison of the efficacies of naltrexone and acamprosate in the treatment of patients with chronic schizophrenia who are alcohol dependent. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24:S71. * Litten RZ, Ryan ML, Fertig JB, et al. A double-blind, placebo-controlled trial assessing the efficacy of varenicline tartrate for alcohol dependence. J Addict Med 2013; 7:277. * Archibald L, Brunette MF, Wallin DJ, Green AI. Alcohol Use Disorder and Schizophrenia or Schizoaffective Disorder. Alcohol Res 2019; 40. * Meszaros ZS, Abdul-Malak Y, Dimmock JA, et al. Varenicline treatment of concurrent alcohol and nicotine dependence in schizophrenia: a randomized, placebo-controlled pilot trial. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:243. * Schöpf J, Hucker H. Baclofen in the treatment of schizophrenia: a pilot study. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol 1977; 10:89. * Serrita J, Ralevski E, Yoon G, Petrakis I. A Pilot Randomized, Placebo-Controlled Trial of Glycine for Treatment of Schizophrenia and Alcohol Dependence. J Dual Diagn 2019; 15:46. * McLoughlin BC, Pushpa-Rajah JA, Gillies D, et al. Cannabis and schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004837. * Schipper R, Dekker M, de Haan L, van den Brink W. Medicinal cannabis (Bedrolite) substitution therapy in inpatients with a psychotic disorder and a comorbid cannabis use disorder: A case series. J Psychopharmacol 2018; 32:353. * Ziedonis D, Richardson T, Lee E, et al. Adjunctive desipramine in the treatment of cocaine abusing schizophrenics. Psychopharmacol Bull 1992; 28:309. * Siris SG, Mason SE, Bermanzohn PC, et al. Adjunctive imipramine in substance-abusing dysphoric schizophrenic patients. Psychopharmacol Bull 1993; 29:127. * Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD002209. * Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD002207. * Lamont R, Rosic T, Sanger N, Samaan Z. Psychosis and Comorbid Opioid Use Disorder: Characteristics and Outcomes in Opioid Substitution Therapy. Schizophr Bull Open 2020; 1:sgaa007. * Parpouchi M, Moniruzzaman A, Rezansoff SN, et al. Characteristics of adherence to methadone maintenance treatment over a 15-year period among homeless adults experiencing mental illness. Addict Behav Rep 2017; 6:106. * Robertson AG, Easter MM, Lin HJ, et al. Associations between pharmacotherapy for opioid dependence and clinical and criminal justice outcomes among adults with co-occurring serious mental illness. J Subst Abuse Treat 2018; 86:17. * Vasiliu O. Naltrexone as maintenance treatment in opioid use disorder comorbid with schizophrenia. Schizophr Bull 2019; 45:S276. * Li KJ, Chen A, DeLisi LE. Opioid use and schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2020; 33:219.Topic 106146 Version 21.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, у подростков — психосоциальное управление]] - [[Расстройство, связанное с употреблением опиоидов — психосоциальное управление]]